糖尿病足潰瘍患者下肢截肢的預測因素

方祥建，程君濤

福建醫科大學附屬泉州市第一醫院燒傷科，福建泉州 362000

由于我國糖尿病（DM）患病率持續升高，存在很多緩慢進展的未被發現的高血糖癥患者， 許多患者在診斷時就已經出現了慢性并發癥[1]。 與高發病率和高病死率相關的一種潛在的、 可預防的糖尿病并發癥是糖尿病足潰瘍（DFU）。 據估計，糖尿病患者有高達25%的概率患上DFU[2]。 DFU 與住院時間延長、巨大的經濟負擔和高病死率有關， 給患者帶來的嚴重潛在后果可能是下肢截肢 （LEA）[3]。 在所有接受 LEA 的糖尿病患者中，有3/4 以上是DFU 繼發的，DFU 目前是全球與創傷無關的LEA 的主要原因[4]。LEA 對DM 患者的醫學和社會心理上均產生很大的影響，研究表明，LEA 后患者的生活質量顯著下降，抑郁的風險增高，這可能與其心理社會功能受損有關[5]。據報道，與DFU 相關的LEA 術后的長期預后也很差， 糖尿病足截肢后3 年的病死率為35%～50%[6]。 該文通過收集 2019 年 5 月—2021 年 4 月入組病例的人口統計學、 臨床數據統計分析和實驗室檢查等資料， 預測因糖尿病足潰瘍住院的患者接受下肢截肢術的風險。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集入住福建醫科大學附屬泉州市第一醫院燒傷科診斷為糖尿病足病且可能接受下肢截肢術的患者。 納入標準為研究期間因DFU 住院且年齡≥18 歲的1 型或2 型糖尿病患者。 收集研究對象的社會人口統計學和糖尿病的相關信息，包括性別、年齡、職業、吸煙狀況、糖尿病類型和持續時間。 評估潰瘍的發生和進展情況，包括潰瘍的嚴重程度、潰瘍的部位、潰瘍的持續時間和治療經過。 根據年齡和糖尿病控制方法的綜合參數，在臨床上區分1 型和2 型DM。使用Wagner 評分系統對潰瘍的嚴重程度進行評分。 盡管與較新的傷口分類系統相比， 這種廣泛使用的DFU 分級系統具有一些限制，包括不考慮傷口大小和血管完整性，但其具有簡單和易于在床旁應用的優點。 在多項研究中，Wagner 分級系統已顯示與DFU 結果有很強的相關性。臨床傷口感染的確定是根據國際糖尿病足工作組指南，是否存在膿性滲出液或以下兩種或兩種以上：傷口周圍水腫、傷口周圍發紅、局部溫度升高、壓痛、難聞的氣味。 還評估常見的DFU 危險因素， 包括既往DFU的病史、視力障礙、足部畸形、周圍神經病變和周圍動脈疾?。≒AD）。 周圍神經病變通過肌電圖來診斷。 周圍動脈疾病通過觸診足背動脈和脛骨后動脈搏動不佳初篩， 通過下肢多普勒超聲檢查發現明顯的動脈狹窄（>50%）而得到證實。

1.2 觀察指標

對每個受試者進行了相關的實驗室和影像學研究， 包括尿蛋白、 全血細胞計數、 糖化血紅蛋白（HbA1c）、血液培養、潰瘍標本培養、脂質分布、足部平片和雙下肢多普勒超聲檢查。 記錄合并癥及并發癥，包括高血壓、貧血、休克、高血糖急癥、低血糖、腦血管病、腎臟疾病和心力衰竭。

每個患者都接受適當的基礎診療及護理， 包括臥床休息、傷口清創、每日更換傷口敷料、抗生素治療、植皮和有限截肢，還包括控制血糖和治療合并癥。 繼續進行隨訪直至患者出院或因死亡退出。 重要的結果變量包括潰瘍愈合、截肢、住院時間和病死率。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，所有分析均為雙側檢驗，計量資料用（）表示，比較采用 t 檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，為確定截肢的獨立預測因素，首先對每個變量進行單變量Logistic 回歸分析， 并以截肢術作為依從結局，計算變量比值比（OR）和95%置信區間（CI）。 將在單變量分析中篩選出來的重要預測變量帶入到多元回歸模型中，檢驗各項預測因素與結果變量的相關性。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

68 例糖尿病足住院患者，平均年齡（55.9±12.5）歲，其中38 例男性。 參與該研究的68 例受試者中有24 例（35.29%）接受 LEA，44 例（64.71%）未接受 LEA。 現對接受LEA 與未接受LEA 糖尿病足患者進行比較。 接受LEA 患者的院前潰瘍病持續時間明顯長于其他患者[（63.9±57.8）d vs（35.0±22.1） d]，差異有統計學意義（P<0.001）。 LEA 患者的 Wagner 評分更高 （P<0.001），外周動脈疾?。≒<0.001）及傷口感染（P=0.039）更多見，并且炎癥指標（WBC 和ESR）的基線水平更高。 入組患者接受截肢術的單變量預測因子： 潰瘍持續時間超過1個月的受試者接受LEA 的可能性增加10 倍 （95%CI：4.656～21.567，P<0.001）。 合并 PAD（P <0.001）、Wagner 評分≥4（P <0.001）的患者分別接受 LEA 的可能性分別約為4 倍和6 倍，合并骨髓炎、白細胞計數明顯升高也與接受LEA 的風險明顯相關（P <0.001）。 傷口感染（P=0.039）和蛋白尿（P=0.022）也是其重要預測指標。見表1。

表1 入組患者接受截肢術的單變量預測因子

篩選出單因素分析的所有因素進行多元回歸分析，結果顯示，潰瘍持續時間超過1 個月是校正所有其他變量后 LEA 的獨立預測因子 （OR=10.29，95%CI：4.049～26.128）其次是骨髓炎（調整為 OR=5.58）和合并PAD（調整為 OR=2.84）。 見表 2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

下肢截肢是糖尿病足患者除死亡外最難以接受的結果，會嚴重影響患者的心理和生活質量[7]。 盡管糖尿病和糖尿病足潰瘍的負擔日益增加， 該研究總結出的糖尿病足患者接受下肢截肢術的預測因素可能會幫助臨床醫生做出及時、適當的決策，及時調整個性化和最優化的治療方案。 與之前國外已有的研究結果存在差異[8]，該研究沒有發現年齡與LEA 之間存在顯著相關性。該次研究結果也得到了其他研究的支持， 這些研究同樣表明了DFU 患者的年齡與LEA 之間缺乏關聯[9]。 盡管老年人的傷口愈合通常比年輕人慢， 但已證明年齡以外的其他因素（如傷口情況、血管完整性和感染等）起著更主要的作用[10]。 并且在一項2 831 例DFU 患者的前瞻性隊列研究中，報告了80 歲以上的患者中51%沒有接受截肢術且結果為潰瘍愈合， 其研究得出的結論中人口統計學變量包括年齡、 性別和糖尿病持續時間同樣無法預測截肢術，與該研究結果一致[9]。

在該研究中，潰瘍持續時間較長與LEA 密切相關。數據顯示，潰瘍持續時間超過1 個月，即使在調整其他混雜變量后，截肢風險也增加。 二者聯系可能是潰瘍持續時間越長，引起傷口感染、導致組織壞死的可能性就越大。 國外的一項研究支持了這一觀點[11-12]，證明潰瘍持續時間超過30 d，傷口感染增加，傷口感染就增加截肢的概率。

該研究75%以上的受試者均合并糖尿病周圍神經病變（DPN），這是公認的足部潰瘍危險因素。 但是并沒有觀察到DPN 和LEA 之間的顯著關聯。 但是該研究發現，PAD 的存在使LEA 的可能性增加，是其獨立預測因素，這一發現與現存的大多數研究是一致的。 傷口肉芽組織形成和愈合的過程需要循環系統向組織提供足夠的營養，循環系統受損的情況下會產生不利影響。 最近也有證據表明，PAD 可降低糖尿病足傷口中抗生素的濃度并增加多重耐藥菌的增殖， 從而導致截肢概率增加[13]。

潰瘍等級是公認的LEA 的重要危險因素[14]，在該研究中證實這一點， 研究表明Wagner 4 級及以上的潰瘍LEA 風險增加。 Wagner 評分升高，潰瘍的嚴重程度（包括潰瘍深度和壞疽等）會增加，因此這一發現不足為奇。

該研究中， 傷口感染和骨髓炎導致截肢的風險增加[15]。 盡管在多變量分析中減弱了其他因素的影響，傷口感染和骨髓炎一直是LEA 的獨立危險因素， 截肢風險增加，并成為潰瘍持續時間后的第二強危險因素。 這與以前的許多研究一致[16]，并且提示深部感染（尤其是骨髓炎）在糖尿病足截肢中起著更重要的作用。

現存的研究已經報告炎癥指標（包括WBC 計數、C反應蛋白和ESR）對DFU 相關LEA 的顯者陽性預測價值[17]。 該研究沒有發現ESR 對截肢相關率的明顯相關性。 白細胞計數增加有可能是預測LEA 的因素但在多變量分析中針對其他變量進行調整時， 未證實顯著的獨立相關性。 可能由于DFU 患者炎癥指標升高僅次于其他更重要的潛在病理學因素，如肢體缺血、傷口感染和骨髓炎等。

關于血糖控制對截肢風險影響的研究結果目前尚無統一的結論[18]。 該研究未能顯示HbA1c 與LEA 之間存在顯著關聯。 盡管血糖控制不佳是DFU 發展的潛在危險因素，但不一定是患者截肢的重要決定因素。

該研究中， 蛋白尿的出現已成為LEA 的重要危險因素。 蛋白尿可能是糖尿病患者腎病的征兆。 盡管該研究沒有量化蛋白尿的程度，也沒有測量血清白蛋白，但可能由于低白蛋白血癥所致， 低白蛋白血癥已被證明容易造成傷口感染和傷口愈合延遲。

貧血被廣泛報道會影響傷口愈合， 并有望在糖尿病足截肢的預測中發揮作用。 但研究沒有發現貧血與LEA 之間存在任何顯著關聯。 可能由于貧血通常在住院后不久便通過輸血迅速糾正， 可能掩蓋其對傷口愈合和LEA 的影響。

該研究發現糖尿病足患者接受下肢截肢術的重要危險因素，包括潰瘍持續時間超過1 個月、外周動脈疾病、Wagner 評分較高、傷口感染、白細胞升高、蛋白尿和骨髓炎?？梢栽诨颊叽策吙焖僭u估這些預測因素。該研究的結果將有協助臨床醫生識別可能接受下肢截肢術的高風險患者，并及時制定適當的個體化治療方案，降低糖尿病足患者的下肢截肢率。