血糖控制聯合康復治療對糖尿病合并腦卒中患者吞咽障礙的臨床效果

張翠翠

福建醫科大學附屬第一醫院，福建福州 350005

糖尿病是臨床中的常見病， 對患者健康威脅性較大，容易導致多種并發癥的發生。 腦卒中作為臨床上一類發病率較高的腦血管疾病， 主要是指由急性腦血管循環障礙引起的持續性大腦半球及腦干局灶性功能缺損，合并癥普遍較多，預后較差。 據調查資料顯示，約有將近29%~44%的腦卒中急性期患者存在著不同程度的吞咽困難障礙合并糖尿病， 臨床上多表現出不同程度的吞咽反射延遲、吞咽動作受阻、軟腭麻痹、食物或者液體引起嗆咳等，不僅誘發了諸多負性情緒，對患者的日常生活能力也造成了較大的影響[1-5]。 根據既往研究結果， 針對糖尿病合并腦卒中吞咽障礙患者所實施的康復治療效果較差， 現該院為了進一步提高患者吞咽功能的治療效果，選取2018 年4 月—2020 年4 月該院收治的120 例糖尿病合并腦卒中吞咽障礙的患者開展血糖控制聯合康復治療干預，旨在獲得更好的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的120 例糖尿病合并腦卒中吞咽障礙患者，采取隨機數表法分為為對照組與觀察組，各60例。 對照組男 33 例， 女 27 例； 年齡 45～72 歲， 平均（56.41±3.19）歲。 觀察組男 35 例，女 25 例；年齡 46～70歲，平均年齡為（57.23±2.11）歲。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：患者均與內分泌學中糖尿病診斷標準相符合，患者的空腹血糖值在7.8 mmol/L 以上，餐后2 h血糖在11.1 mmol/L 以上；患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6-8]及《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識(2013 年版)》[9-10]中的診斷標準；在該院行CT 等影像學檢查后確診；均由患者本人或家屬簽署了關于該次試驗的知情權同意書， 并報該院倫理委員會同意。

排除標準：合并嚴重肝腎障礙患者；合并冠心病、心功能障礙、心律失常患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規康復治療， 包括口頭健康教育（告知患者與家屬吞咽訓練重要性以及訓練的方法）以及吞咽液體指導（吞服水等液體的訓練），給予對照組患者改善腦代謝與營養神經等基礎治療， 并做好腦血管病二級預防，同時對患者進行飲食指導和運動指導，并做好患者血糖值的監測。 對患者咽部應用冰刺激療法，具體為：使用冰刺激棒對患者的顎弓、軟腭、咽后壁及舌根進行刺激，隨后指導患者進行5 次吞咽動作。 要求患者在餐前30 min 開始進行冰刺激訓練， 訓練時間20 min/次，3 次/d，其中對于存在嚴重嗆咳癥狀的患者，可放置胃管之后再次進行刺激，連續治療干預2 個月。

1.2.2 觀察組 在對照組常規康復治療基礎上， 給予患者胰島素（國藥準字 H10890001，10 mL∶400 U）皮下注射治療。 初始注射劑量的控制需要以空腹血糖為基礎，根據患者實際情況選擇合適劑量， 空腹血糖在7.8～9 mmol/L 時，將其設定為6 U，在空腹血糖在10 mmol/L時，則設定為8 U，并每日按時測量患者的血糖含量，每隔3～5 d 給予患者1 次胰島素劑量的調整，保證胰島素注射量合理，在患者血糖含量達到預測目標時，則可將測量時間延長，每周開展1 次，在測量過程中，其涉及到的項目主要包括空腹血糖，餐后2 h 血糖和凌晨3 點的血糖水平。 連續給予患者2 個月的治療。

1.3 觀察指標

①對兩組患者治療后的各項血糖值含量水平進行比較分析，并判斷患者的血糖達標率，相關指標包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白。

②兩組患者日常生活能力評分應用美國物理治療師巴希爾設計的Barthel 指數 (the Barthelindex of ADL)評估量表對患者的日常生活能力進行評價， 評價的內容包括了進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，每個項目的評分標準分別為 0 分、5 分、10 分及 15 分，滿分為 100 分得分越高說明日常生活能力就越強[11-13]。

③兩組患者吞咽障礙評分應用電視X 線透視吞咽功能檢查 （videofluoroscopy swallowing study，VFSS）完成，在檢查前需要配置10 mL 的半流質食物，在檢查前讓患者分別吞咽食物，計算口腔期通過時間、咽期延遲時間及咽期通過時間，然后綜合評分，滿分為10 分得分越高說明吞咽功能越好[14-16]。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（）表示，進行 t 檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖值達標率比較

兩組患者在空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白方面的預計值達標率數據， 差異有統計學意義 （P<0.05），見表 1。

表1 兩組血糖值達標率比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療后血糖值比較

治療后兩組患者在空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白值方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者接受治療后各項血糖值比較（）

組別 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值6.51±0.76 8.23±0.91 11.237<0.05 8.29±2.19 9.14±2.03 2.205<0.05 6.61±0.81 7.42±0.73 5.754<0.05

2.3 兩組治療前后日常生活能力評分、吞咽障礙評分比較

兩組治療前日常生活能力評分、 吞咽障礙評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后觀察組與對照組相比上述指標改善更加顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組日常生活能力評分、吞咽障礙評分對比[（）,分]

表3 兩組日常生活能力評分、吞咽障礙評分對比[（）,分]

組別 日常生活能力評分治療前 治療后吞咽障礙評分治療前 治療后觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值60.34±6.21 61.25±5.68 0.838>0.05 79.35±5.98 67.97±6.21 10.225<0.05 4.40±0.35 4.42±0.69 0.200>0.05 8.25±0.44 7.03±0.38 16.255<0.05

3 討論

大量臨床經驗證實發現， 糖尿病患者腦卒中后多容易存在吞咽功能障礙，但當前發病機制尚未明確，分析出現此情況的因素主要與腦卒中所引起的假性球麻痹相關，從而引起了不同程度的吞咽障礙，嚴重影響了患者的預后與康復。 有相關研究結果表明，患者發生急性腦卒中后， 其大腦可出現兩種方式用于代償患者的神經功能， 第一種方式是沒有受損的神經系統經過學習來接受并替代已經受損的神經所承擔的功能， 并實現接下來的功能， 第二種方式是借助全腦系統分擔了已經受損的神經功能， 而上述兩種方式經過研究證實可經過相應的訓練與刺激來完成，大部分患者可在1～3個月內完成。 另有相關研究結果表明，對腦卒中吞咽功能障礙患者給予有效的干預及刺激， 可通過顯著提高中樞神經的可塑性， 有效挖掘促進修復損傷組織及器官的潛能，加快腦部側支循環的建立，從而達到中樞神經系統功能重塑以及改善吞咽功能障礙的目的。 胰島素是人體機體中的重要調節物質，可與機體糖原，脂肪和蛋白等物質進行結合。臨床在對其進行治療時，通常是采用外源性的胰島素進行治療，此藥物效果顯著，可實現對患者血糖水平的快速控制，降低患者的高血糖毒性，有效地控制高血糖對患者康復治療中的不利影響[17-25]。

通常情況下隨著年齡的增長患糖尿病與腦卒中的概率越高，糖尿病對患者健康威脅性較高，可導致多種并發癥的產生， 通過以往臨床上采用的常規治療方法僅能滿足患者的基本需求， 對吞咽功能障礙恢復情況較為一般。 現該院為了獲得更好的吞咽功能以及預后結局， 對糖尿病合并腦卒中患者吞咽障礙的治療中應用血糖控制聯合康復治療干預， 并將冰刺激療法應用到了糖尿病患者腦卒中后吞咽功能患者當中。 其中冰刺激作為一種可靠的新型干預方法， 通過降低口腔周圍肌肉的溫度， 以有效地刺激并促進運動神經元的興奮性，從而提高局部運動神經元的敏感性，更好地促進并引起口腔周圍肌肉的收縮運動， 同時還可顯著增強軟腭及咽部的活動度， 以此達到改善吞咽功能障礙癥狀以及改善預后的目的。

在該次研究中， 該院應用血糖控制聯合康復治療干預糖尿病患者腦卒中后吞咽障礙，研究結果顯示，觀察組患者治療干預后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白值、各項血糖指標達標率、日常生活能力評分、吞咽障礙評分均優于對照組患者（P<0.05）。分析結果可見血糖控制聯合康復治療的應用明顯改善了患者的吞咽困難的癥狀，控制好了患者血糖水平，更好地促進吞咽障礙的恢復，獲得了更好的預后，與既往類似研究報道研究結論基本一致[26-30]。

綜上所述，在常規康復治療的基礎上應用有效的血糖控制治療，對糖尿病合并腦卒中患者吞咽障礙的臨床治療中有更好的療效， 可大大改善患者日常生活能力以及吞咽功能，并控制好身體血糖水平，值得在糖尿病合并腦卒中患者臨床康復治療中推廣應用。希望在今后的研究中不斷擴大樣本量分析，以期能更好地探究血糖控制聯合康復治療所造成的正面影響。