胸部腫瘤術后重癥患者DVT發生率及其凝血狀態分析*

李朝陽，吳欣擇，馮松林，余皓，施森

646000 四川 瀘州，西南醫科大學附屬醫院 血管外科

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是外科手術后較為嚴重且常見的并發癥之一[1-2]，VTE包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)，而PE的最主要的來源則是下肢DVT[3]。腫瘤及重癥患者均是DVT發生的高危人群[4-5]，入住重癥監護病房(intensive care unit,ICU)的胸部腫瘤術后患者下肢DVT的發生率可能更高[6-7]，該類患者的凝血狀態亦有其自身特點，對下肢DVT的這類高?；颊卟扇∮行У念A防措施及積極的干預治療，對有效降低下肢DVT患者的病死率及死亡風險具有重要意義[8]。本文收集了2018年1月至2021年1月西南醫科大學附屬醫院收治的62例胸部腫瘤術后入住外科ICU的重癥患者的臨床資料，分析患者DVT的發生率及凝血狀態特點，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年1月至2021年1月西南醫科大學附屬醫院收治的62例因胸部腫瘤術后入住外科ICU的重癥患者作為研究對象。納入標準：1)胸部腫瘤行外科手術(開放手術和/或胸腔鏡手術)治療術后患者；2)重癥患者按照2001年美國胸科醫師協會和危重病醫學會推薦的診斷標準進行診斷；3)全部術后患者均接受抗血栓壓力帶等常規DVT物理預防措施；4)入住ICU時間≥72 h；5)入住ICU后24 h內行床旁雙下肢靜脈超聲和/或靜脈造影檢查。排除標準：1)DVT患者或有DVT疾病史者；2)血液相關性疾病患者或者患有嚴重凝血功能障礙者；3)患者臨床資料不完整，無法評價者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 由研究者本人對符合入組條件的62例患者，通過醫院信息管理系統回顧性收集患者的一般資料[包括：性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、疾病診斷、手術類型等]、實驗室指標(血常規、凝血功能、D-二聚體、血栓彈力圖等)。

1.2.2 診斷標準 患者入住ICU后24 h內行床旁雙下肢靜脈超聲和/或靜脈造影檢查，入住ICU期間每3 d對患者行下肢DVT超聲檢查，DVT的診斷參照中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)》診斷標準[9]進行確診。

1.2.3 研究分組 將62例胸部腫瘤術后重癥患者按照在入住ICU期間是否發生DVT分為發生DVT組和未發生DVT組(對照組)。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0進行統計學分析，對服從正態分布或近似服從正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；對非正態分布的計量資料采用中位數四分位間距M(Q1～Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon非參數秩和檢驗；計數資料采用率/百分比/構成比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05作為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入符合入排標準的胸部腫瘤術后重癥患者62例，其中男性43例(69.35%)，女性19例(30.65%)，男女性別比為2.26∶1；患者年齡范圍21～79歲，平均年齡(61.34±13.55)歲；平均BMI(21.44±2.37) kg/m2；疾病類型：惡性腫瘤45例(72.58%)，包括肺癌29例(46.77%)、食管癌16例(25.81%)，非惡性腫瘤17例(27.42%)，包括胸腺瘤合并重癥肌無力7例(11.29%)、胸腺增生6例(9.68%)、其他肺部良性腫瘤4例(6.45%)；手術方式：腔鏡下手術49例(49.03%)，包括胸腔鏡下肺葉切除術33例(53.23%)、胸腔鏡下食管切除術5例(8.06%)、胸腔鏡下胸腺/縱膈切除術11例(17.74%)，開放手術13例(20.97%)，包括食管癌開放手術10例(16.13%)、開胸胸腺切除術3例(4.84%)。

2.2 下肢DVT發生率

在62例胸部腫瘤術后重癥患者中，有14例患者在入住ICU期間發生了DVT，總體發生率為22.58%(14/62)，共累及19條肢體，其中左下肢6例、右下肢3例、雙下肢5例；下肢DVT發生時間1～16 d，中位時間5(3～12) d。

術后發生DVT組患者的平均年齡高于未發生DVT組患者，但差異尚未顯示有統計學意義[(63.55±10.26)歲vs(60.27±12.55)歲;t=0.893,P=0.375]。14例DVT患者中，男性13例(92.86%)、女性1例(7.14%)，男性胸部腫瘤術后重癥患者DVT的發生率明顯高于女性[30.23%(13/43)vs5.26%(1/19)]，差異有統計學意義(χ2=4.700,P=0.030)；14例DVT患者的原發疾病分布中，肺癌8例、食管癌5例、胸腺瘤合并重癥肌無力1例，惡性腫瘤術后重癥患者DVT的發生率明顯高于非惡性腫瘤患者[28.89%(13/45)vs5.88%(1/17)]，差異有統計學意義(χ2=3.836,P=0.048)。

2.3 DVT組和未發生DVT組凝血相關指標比較

分別對DVT組和未發生DVT組患者血小板計數、凝血四項[活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APPT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、國際標準化比值(international standardized ratio,INR)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)]、D-二聚體、血栓彈力圖(R值、K值、MA值、α角)進行單因素分析，發現DVT組患者的APPT、D-二聚體水平明顯高于未發生DVT患者，差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標未顯示有統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 DVT組和未發生DVT組凝血相關指標比較

3 討 論

DVT是指血液在深靜脈內的非正常凝結而引起的靜脈回流障礙類疾病[10]，DVT主要發生于下肢[11]，下肢DVT是外科手術后最為常見的并發癥之一[12]，血栓后綜合征和血栓脫落所引起的PE是下肢DVT的主要不良后果，影響術后患者生活質量，嚴重者可導致死亡[13-14]。有研究顯示[15]，胸部腫瘤術后患者相較于其他人群下肢DVT有更高的發生率，而術后入住ICU是患者發生DVT的高危因素之一[16]，這又進一步增加了胸部腫瘤術后重癥患者的下肢DVT的發生率。因此，對于這類特殊疾病患者，若能夠及早發現DVT，并對其進行早期預防與治療，可以有效降低下肢DVT及VTE的發生率，對改善胸部腫瘤外科手術后重癥患者的預后及降低病死率具有重要臨床意義。

本組胸部腫瘤術后重癥患者下肢DVT的發生率為22.58%，高于文獻報道的單純胸部腫瘤外科手術后患者DVT的發生率[17]，亦高于其他疾病導致的重癥患者DVT的發生率[18]。值得注意的是，本組全部患者術后均接受了常規DVT物理預防措施(包括抗血栓壓力帶、間歇性壓力驅動裝置等)，但仍有如此之高的DVT發生率，這可能與本組患者病情較重、ICU入住時間較長等因素有關，本組有72.58%的手術患者為惡性腫瘤患者，下肢DVT發生在入住ICU后的1～16 d，中位時間5 d，說明此類具有血栓雙重高危因素的患者需要更加引起重視，有必要進一步探討相關藥物預防DVT的有效措施。

本組DVT患者中，男性患者占絕大多數(13例, 92.86%)，且男性在術后DVT的發生率明顯高于女性(30.23%vs5.26%)。性別因素不是外科手術患者術后發生DVT的傳統高危因素[19]，黃瑩等[20]的研究也發現胸外科手術患者術后DVT的發生率存在性別差異，但未能顯示統計學意義。本研究還發現惡性腫瘤術后重癥患者DVT的發生率明顯高于非惡性腫瘤患者(28.89%vs5.88%)，肺癌和食管癌是最常見的兩大類胸部惡性腫瘤，已有大量文獻研究證實[21-22]，肺癌和食管癌是DVT發生的高危因素，尤其是術后發生率較高，還有研究顯示不同病理類型、腫瘤分期、腫瘤大小等都是影響胸部腫瘤患者術后DVT發生的危險因素[23]，在本研究中限于術后重癥患者的樣本量較小，未探討DVT發生相關危險因素，還有待在后續研究中進一步開展。

本研究進一步對比了術后發生DVT組與未發生DVT組患者凝血狀態相關指標的差異，發現DVT組患者的APPT、D-二聚體水平明顯高于未發生DVT患者，而其余指標均無統計學意義。胸部腫瘤術后重癥患者體內D-二聚體的升高表明患者機體纖溶系統的激活和血液高凝狀態，同時患者APPT延長，這些都提示患者體內血栓逐漸形成[24]。值得注意的是，在血栓彈力圖檢測中，反映凝血因子總體活性的R值、反映血小板聚集功能的MA值和反映凝血聚合速度的K值、α角等均未顯示有統計學差異，可能與本研究的樣本量較小有關。

綜上所述，胸部腫瘤術后重癥患者下肢DVT的發生率較高，提示在外科手術后進行血栓篩查的必要性，尤其是針對惡性腫瘤患者及術后重癥患者，APPT和D-二聚體水平升高與下肢DVT的發生相關，但由于本研究為較小樣本量的回顧性、單中心研究，故研究結論還需進一步證實。

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