惡性腫瘤患者不良心理狀況調查及其影響因素分析*

林表君,張還珠，劉芯，李瑩，蔡夏水

510230廣州,廣州醫科大學附屬第一醫院 腫瘤內科

近年來，惡性腫瘤總的發病率呈逐年上升趨勢[1]。隨著腫瘤治療手段越來越多，惡性腫瘤患者的生存期在不斷延長，人們在關注腫瘤生理變化的同時，也越來越關注腫瘤患者的心理因素對癌癥發生發展、疾病治療及預后轉歸的重要性[2]。本文旨在通過使用漢密頓焦慮量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety,HAM-A)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAM-D)、匹茨堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對初診惡性腫瘤患者評估心理健康狀況及睡眠質量，了解焦慮、抑郁癥狀的發生情況及其對機體免疫的影響，并分析其產生的原因，以期為癌癥患者情緒障礙的早期診斷提供一定的經驗及幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2019年4月在我院腫瘤內科新診斷為惡性腫瘤的患者106例，全部患者均為病理確診。其中男性69例，女性37例。年齡19～78歲，平均年齡為(56.7±11.8)歲。患者的受教育程度為小學22例，初中73例，高中及以上11例。

1.2 納入與排除標椎

納入標椎：1)年齡≥18歲；2)病理確診為惡性腫瘤；3)既往無焦慮、抑郁等情緒障礙及精神分裂等精神疾病；4)意識清醒，理解能力佳，無老年性癡呆或智商低下，能自行簽署知情同意者。排除標椎：1)有腦部器質性病變或腫瘤合并腦轉移影響自知力；2)有精神疾病相關的家族史；3)因不同原因，目前口服相關精神類藥物或心理治療。

1.3 研究方法

本研究嚴格遵從納入及排除標準篩選入組患者。由經專業培訓的調查員通過對入組患者進行HAM-A、HAM-D、PSQI進行問卷調查，對抑郁、焦慮狀態及睡眠質量情況進行初篩,從而分析影響該情緒障礙發生的相關因素。

1.4 研究工具

1.4.1 一般資料調查問卷 1)基本情況調查表,包括住院號、年齡、性別、職業、居住地、文化程度、是否獨居、生育情況、既往病史和已有的診斷；2)腫瘤相關資料，包括所患腫瘤部位、初診時間、病理類型、免疫組化、臨床分期。

1.4.2 HAM-A和HAM-D 本文采用HAM-A 14項版[3]，其由焦慮心境、緊張、害怕、感覺系統癥狀等14項測試指標組成。采用HAM-D 24項版[2]，可歸納為7類因子，分別為焦慮/軀體化、體質量、認識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感。以上量表均采用0～4分的5級評分法。其中HAM-A的評分標準為>29分為嚴重焦慮；>21分為肯定有明顯焦慮；>14分為肯定有焦慮；<7分為沒有焦慮癥狀。而HAM-D則>35分為嚴重抑郁；>20為輕至為中度抑郁；<8分為無抑郁。

1.4.3 PSQI PSQI是由Buysee博士等人[4]于1989年編制，共有18個自評條目，組成7個成分：睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個成分按0～3等級計分，累積得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，分數越高，代表睡眠質量越差。其中≥16分評定為重度睡眠障礙；≥11分為中度睡眠障礙；≥6分為輕度睡眠障礙，≤5分則無睡眠障礙。

1.4.4 免疫學指標測定 對入組患者進行實驗室免疫學指標檢測，包括免疫八項、T細胞亞群或TH1/TH2細胞因子項目。其中免疫八項包括IgG、IgA、IgM、補體C3、補體C4、CH50、β2-微球蛋白、銅藍蛋白；T細胞亞群項目包含CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞；而TH1/TH2細胞因子檢測則含括IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ因子。

1.5 統計學分析

本研究全部資料采用SPSS 21.0統計軟件進行處理。采用Pearson相關性分析對HAM-A、HAM-D、PSQI的相關性進行探討。對于惡性腫瘤相關情緒障礙的影響因素使用二分類Logistic回歸分析方法，而免疫指標TH1/TH2細胞因子檢測結果則采用卡方檢驗的統計學方法。對于免疫指標T細胞亞群檢測結果，因總樣本量N<40，且存在理論頻數T<1的情況，采用Fisher確切概率法進行統計學處理。設定P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 惡性腫瘤初診患者焦慮、抑郁、睡眠障礙

本實驗對入組106例患者進行問卷調查，回收106份問卷，無遺漏患者。調查發現存在抑郁情緒患者29例，占27.4%；焦慮情緒的患者63例，占59.4%。同時患有抑郁及焦慮的患者26例，占24.5%。而在睡眠質量情況上，有94人出現不同程度的睡眠障礙，占88.7%。

2.2 焦慮、抑郁、睡眠質量的相關性分析

相關分析結果提示：HAM-A評分與HAM-D評分相關系數為0.828，HAM-A評分與PSQI評分的相關系數為0.467，HAM-D評分與PSQI評分相關系數為0.556。P值均<0.01；認為焦慮與抑郁評分、抑郁與睡眠質量評分均呈正相關關系，且關系密切(r>0.5)，而焦慮與睡眠質量評分之間雖呈正相關，但關系并不密切(r<0.5)(圖1)。

圖1 HAM-A、HAM-D、PSQI相關性散點圖

2.3 初診患者焦慮、抑郁相關影響因素分析

本研究將106例初次診斷為惡性腫瘤患者的基本情況資料、腫瘤相關資料，按照HAM-D標準總分是否大于20分，分為抑郁組和非抑郁組；按HAM-A標準總分是否大于14分，分為焦慮組和非焦慮組；根據PSQI是否大于6分評定分為睡眠障礙組及非睡眠障礙組。使用二分類Logistic回歸分析焦慮、抑郁與年齡、性別、職業、教育程度、生育狀況、腫瘤類型等影響因素之間的關系。對HAM-A、HAM-D、PSQI的相關性分析后發現，此三者之間均有相關性，故進行二分類Logistic回歸時，也將此三者作為影響因素放入。賦值見表1。

表1 惡性腫瘤患者焦慮、抑郁發生的可能因素與賦值

結果得出：在控制了其它因素的影響后，職業與HAM-D評分是影響惡性腫瘤患者焦慮發生的危險因素(P=0.024，P<0.001)；職業因素中，認為體力勞動者相對于輕體力勞動者及非體力勞動者可能更易產生焦慮癥狀。就抑郁負性情緒的發生情況而言，本研究顯示：教育程度、HAM-A評分與PSQI評分是影響惡性腫瘤患者抑郁發生的危險因素(P<0.05)；教育程度中，認為隨著受教育程度增高，惡性腫瘤患者抑郁發生情況可能也相對升高。具體詳見表2、3。

表2 影響惡性腫瘤患者焦慮發生的多因素Logistic回歸分析

2.4 腫瘤患者焦慮抑郁狀況對免疫學指標的影響

焦慮組相對于無焦慮組，CD3+CD4+T/CD3+CD8+T比值有所下降(P=0.029)，差異具有統計學意義(表4)。但針對于免疫球蛋白IgA、IgG、IgM則無統計學意義(均P>0.05)。另一方面，本研究結果顯示腫瘤患者抑郁障礙患者T細胞亞群比值在本研究中未見明顯下降(P=1.00)，但相對無抑郁組，IgA有所降低(P=0.039)，且差異具有統計學意義。而在TH1/TH2細胞因子檢測上，認為焦慮、抑郁均無統計學意義(P>0.05)

表3 影響惡性腫瘤患者抑郁發生的多因素Logistic回歸分析

表4 焦慮抑郁障礙對免疫指標的影響

(Table 4 continues on next page)

3 討 論

近年來，癌癥患者如何進行心理干預的問題逐漸走進人們視野。惡性腫瘤患者由于癌痛、孤獨感、疲勞及對疾病復發和死亡的恐懼，不同程度地存在焦慮、抑郁等的情緒問題[5]。一項有關長期癌癥幸存者焦慮、抑郁癥狀患病率的調查發現[6]，在納入的20項研究中，抑郁障礙患病率從5.4%到49.0%不等，而焦慮的發病率則從3.4%到43.0%不等。

本研究篩查了我院腫瘤內科106例惡性腫瘤初診患者的心理狀況，其中抑郁情緒患者占27.4%，焦慮障礙患者占59.4%。情緒障礙的發生率比國外報道[7](分別為抑郁：5.4%～49.0%;焦慮：3.4%～43%)稍高，而在睡眠情況上，本研究結果認為惡性腫瘤患者睡眠障礙的發生率為88.7%，比例高于既往研究數據[8-10]。患者出現情緒障礙及睡眠質量情況比例高于既往研究，原因可能與地域之間差異、評估量表不同、樣本量較少相關。此外，本實驗病例以中老年人為主，既往的研究也認為年齡較大者相比青少年睡眠質量較差[11]。

本研究結果顯示焦慮合并抑郁患者占24.5%，相關性分析認為焦慮與抑郁相關且關系密切(r>0.5)。這與國內龔磊[12]，國外Brandenbarg等[6]研究結果相似。臨床上抑郁與焦慮共病患者情況相并不少見，且具有終生共病的傾向[13]。共病患者對應的臨床表現及社會功能損壞程度較單純抑郁或焦慮患者更為嚴重，且對患者的生活質量也會有較大的影響。目前有關惡性腫瘤相關情緒障礙的發生機制仍不十分清楚。Leonard等[14]學者認為相關負性情緒的產生與下丘腦—垂體—腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)相關。睡眠障礙、放化療相關副反應等應激源使HPA軸過度激活降低了人體對糖皮質激素等皮質醇的反應，影響晝夜節律，進而產生焦慮抑郁情緒[15]。McFarland等[16]的研究發現，腫瘤伴發焦慮抑郁的患者促炎細胞因子水平較高，認為IL-6、C反應蛋白等炎癥介質與相關情緒障礙的產生相關。 Massie等[17]提出的另一種機制則更為引人注意。他們認為Xˉc系統的逆向轉運參與了腫瘤相關焦慮抑郁障礙的發生。Xˉc系統廣泛分布于免疫組織、脾臟、肝細胞和多種癌細胞系中，是細胞內胱氨酸的主要來源以保護細胞免受氧化。研究發現腫瘤細胞高表達逆向轉運的Xˉc系統，加速誘導細胞的氧化應激，進而通過細胞因子炎癥介質系統產生負性情緒[18]。此外，Bortolato等[19]認為以5-羥色胺為代表的單胺類神經遞質，在情緒障礙中也起著重要作用。隨著科學的發展，對于腫瘤相關焦慮、抑郁等的負性情緒的相互影響及作用機制將會趨向于分子生物學水平進行探討，這也需要我們進一步研究。

對HAM-D、HAM-A與PSQI的相關性分析結果表明，患者的焦慮、抑郁情況與睡眠障礙狀態均呈正相關，但PSQI與HAM-D關系更為密切。研究結果與大部分臨床研究一致[20-21]。不同類型的機制可以解釋焦慮、抑郁和睡眠障礙之間的聯系。目前普遍認為，在焦慮及抑郁應激條件下，機體產生的多巴胺、5-羥色胺等神經遞質通過中邊緣區回路通道作用于前額葉皮層而導致失眠[22]。Batterham等[23]、Ji等[24]則推測，不同程度睡眠障礙對自身炎癥因子的調節機制形成負反饋，使之發生焦慮和抑郁癥狀。Berger等[25]討論了其他可能共存的潛在機制包括共同因素(如遺傳、家庭、社會或環境)，單獨導致了失眠、焦慮和抑郁。焦慮、抑郁與睡眠障礙三者是密切聯系的，但有關睡眠障礙是焦慮或抑郁發展的危險因素亦或是焦慮、抑郁導致睡眠障礙的發生，目前尚無定論。

本研究結果提示惡性腫瘤初診患者焦慮情緒障礙跟患者職業相關，且體力勞動者更易發生焦慮情況，這與相關研究[26-27]結果一致。體力勞動者由于長期處于高強度的工作模式，工作環境、飲食不同，以及對經濟能力及生活狀況的擔憂使得他們較于其他職業工作者更易發生焦慮、抑郁情緒，進而出現一系列諸如悲觀、急躁、失眠等癥狀，使得在影響他們工作狀態的同時，機體生理功能及免疫系統也相對下降，較輕體力及非體力勞動者更易產生疲倦感[28]。而就抑郁情緒障礙發生情況上，本研究認為患者受教育程度可能與腫瘤相關性抑郁的發生率相關，且患者文化水平越高，相對更易產生抑郁癥狀。目前有關患者受教育程度對抑郁障礙影響的文獻報道大多認為文化水平與患者抑郁心理障礙呈負性關聯[29-31]。上述文獻可能更關注、且并未對與教育程度關聯的社會經濟狀況如家庭收入等因素進行控制。而本文認為文化水平較低的患者，獲取外界腫瘤相關信息的能力及水平相對較低，對自身腫瘤情況并不熟知，且本文納入病例較少，以老年患者為主，受教育水平普遍較低，這可能是導致研究結果與既往研究不一致的原因。

本研究中，認為腫瘤類型對癌癥患者焦慮、抑郁的發生未見影響，這與既往研究結果不一致[32-33]。歐洲、日本等國家普遍強調患者對于自身疾病的知情同意權。與國外不同是的，中國家庭在面臨惡性腫瘤等重大疾病時，通常會選擇向患者本人隱瞞真實病情，以減少患者出現負面情緒的風險。國內學者李紅梅等[34]在癌癥患者信息知情情況和抑郁程度的調查中發現，約98.2%患者在術前對腫瘤信息知情程度為中等及以下。在本實驗中，約43%的腫瘤初診患者對自身癌癥情況并不知情，或雖部分知情，但對疾病的嚴重程度不自知。家屬要求調查者對患者進行病情保密，使得在進行實驗時可能無法使用統一術語，降低了焦慮、抑郁的檢出率。

在性別、年齡影響因素方面，本研究發現焦慮與抑郁的發生差異均無統計學意義(均P>0.05)，這與相關研究結果不同[35-37]。隨著社會的飛快發展及家庭模式的變化，男女的社會分工已不再明顯，現代女性在處理家庭事務的同時，也在社會上謀有職位，且職業類型與男性差別不大，變得更為獨立，使得腫瘤情緒障礙在性別上的差異并不明顯。另外有研究表明[38]，青壯年 、中年癌癥患者伴隨不同程度的焦慮抑郁情緒幾率明顯高于青少年及老年患者。因本文入組患者以年齡>60歲的老年人為主，年齡分布不均，且本研究只進行單因素分析，遂年齡影響因素在本文中與情緒障礙結果不相關。此外，本文結果顯示文化程度及生育情況與焦慮情緒差異無統計學意義。與國外學者Vincer?evskiene[39]，國內學者王志等[40]的相關研究結果不一致。本實驗納入患者，文化程度在中學學歷居多，并沒有等比例錄入小學、中學、大學及以上病例，且樣本數目過少，無法得出文化程度與腫瘤情緒障礙負相關的研究結果。

本實驗結果顯示惡性腫瘤患者發生焦慮情緒障礙，可使機體免疫功能下降，表現為CD3+CD4+T/CD3+CD8+T比值的下降；而有無抑郁情緒障礙組T細胞亞群比值對照并無下降。與Cho等[41]、Steven等[42]的研究結果一致。T淋巴細胞是人體抗腫瘤的效應細胞，其通過淋巴細胞亞群從而在細胞免疫調節過程起作用。焦慮情緒障礙作為一種應激反應，經過神經—內分泌—免疫調節軸產生。通過非特異性地誘導機體出現免疫逃逸、T細胞減少、T淋巴細胞的亞群比例失衡從而使機體最終出現免疫功能障礙[42]。由于量表的不同及入組患者診斷抑郁癥例數較少，抑郁癥狀與T細胞亞群未呈負相關性。此外本研究認為抑郁癥狀可使癌癥患者IgA有所降低。目前國內外均選擇T細胞亞群、細胞因子作為腫瘤免疫學指標進行對照試驗，尚未予免疫球蛋白作為指標監測。但有報道指出[43]抑郁患者血清IgA水平下降，認為抑郁發病屬于初次免疫應答，而IgA則是該免疫應答的“主力軍”，通過旁路途徑激活機體補體系統而產生效應。但未系統詮釋腫瘤與抑郁障礙及免疫球蛋白的相關性，而國內外也尚無有關焦慮情緒與免疫球蛋白相關性的報道。

綜上所述，腫瘤患者并發焦慮抑郁等情緒障礙已較為普遍。不良情緒障礙不僅影響患者心理健康、疾病的治療、生活質量，同時還可使機體出現免疫功能下降，從而加重疾病進展。但目前仍沒有系統地進行惡性腫瘤相關情緒障礙的篩查及鑒別，以盡早發現病情及時治療。本文通過對106例癌癥患者焦慮抑郁相關因素分析，認為不良情緒及睡眠障礙在患者人群中存在一定的發生率，且可能與其職業類型相關，并影響機體免疫功能。這要求臨床醫師在對患者日常診療中需注重觀察上述指標。同時，建立一套完整、有效的篩查、評估、治療的臨床路徑，也是我們亟待解決的問題。

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