基于2018版LI-RADS MRI分類診斷肝細胞癌的效能*

梁旭,譚雄木,劉圓圓,楊學剛,周鵬

610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 影像科

肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是肝臟最常見的原發惡性腫瘤[1]，在高風險患者中HCC可依靠CT及MRI影像檢查確診，無需病理診斷，但對肝臟疾病影像征象的描述、解釋及診斷往往缺乏統一標準，從而造成影像醫生或與臨床醫師之間溝通不暢[2]。為規范HCC高危患者CT和MRI影像學征象描述及診斷報告，美國放射學院于2011年首次發布肝臟影像報告及數據系統(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)，并進行了多次更新，簡化了影像征象的定義及分類標準[3]，LI-RADS統一的影像標準及簡便的分類方法越來越多地被臨床實踐所采用。國外關于LI-RADS文獻報道較多[4-5]，國內文獻報道較少[6]，因此我們應用最新的LI-RADS 2018年版分類法對經病理證實的肝臟病變進行回顧性分析，旨在評價LI-RADS 2018版診斷HCC的效能及閱片者間一致性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年9月至2020年9月間四川省腫瘤醫院符合以下納入及排除標準患者的臨床及影像資料，納入標準：1)有HCC高危因素，如慢性乙肝、丙肝、肝硬化或長期酗酒；2)年齡>18歲；3)有完整的手術或穿刺病理記錄;4)術前或穿刺前2周內行MRI增強檢查，且至少有一個觀察病灶；5)沒有經過治療的患者。排除標準：1)先天或血管性疾病導致的肝硬化；2)臨床資料不完整或圖像質量不佳；3)彌漫病灶。共納入161例患者(177個觀察病灶)，男性130例，女性31例，年齡中位數59歲(26～78歲)。

1.2 MRI檢查方法

MRI采用Siemens Skyra 3.0T磁共振儀，18通道體部相控陣表面線圈，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，平掃常規行T1WI橫軸同反相位、T2WI橫軸位及冠狀掃描，增強掃描采用T1-VIBE序列，造影劑為釓噴酸葡胺(0.2 mmol/kg體重)，經高壓器注射造影劑(流速2.0 mL/s)后約20 s、50 s、180 s行肝臟動脈期、門脈期及延遲期掃描。

1.3 影像征象分析及LI-RADS分類標準

兩名放射科醫師盲法獨立對影像資料進行回顧性閱片，醫師1為具有影像診斷工作經驗10年的主治醫師，醫師2為具有影像診斷工作經驗3年的住院醫師。分析有無LI-RADS定義的主要征象(非動脈期高強化、非周邊廓清、包膜強化)；LR-M征象(環形動脈期高強化、周邊廓清、中心延遲強化、靶樣彌散受限、缺血壞死、浸潤性表現)；非HCC特異性的惡性輔助征象(彌散受限、輕中度T2WI高信號、暈狀強化、實性腫瘤內乏脂、實性腫瘤內乏鐵)；HCC特異性輔助征象(無強化包膜、結中結征象、腫瘤內出血、腫瘤內含脂肪)；支持良性的輔助征象(與血池強化同步、無扭曲血管、瘤內鐵沉積、顯著T2WI高信號)等；兩名醫生根據LI-RADS 2018版分類法則[7]，把所有病灶分類為LR-1～LR-5類及LR-M，LR-1類為肯定良性，LR-2類可能良性，LR-3類可疑HCC，LR-4類可能HCC，LR-5類肯定HCC，LR-M肯定惡性，但非HCC特異性。

1.4 統計學分析

應用SPSS 24.0統計軟件，Kappa一致性檢驗兩名閱片者LI-RADS分類及各征象,K值解釋如下：0.01～0.20為一致性差，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性較好，0.81～1.0為一致性好。計算LI-RADS 2018版診斷HCC、靈敏性、準確性，McNemar檢驗兩名醫生各診斷效能指標的差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果

161例患者共177個觀察病灶，包括病理證實的HCC 126個，非HCC惡性腫瘤37個(肝內膽管細胞癌26個，混合型肝細胞—膽管細胞癌7個，轉移瘤2個，肉瘤樣癌2個)，良性病變14個(血管瘤4個，再生結節4個，不典型增生結節2個，錯構瘤1個，炎性假瘤1個，血管畸形1個，膠原化結節1個)。所有病例均經穿刺或手術切除后組織病理檢查證實，其中4個肝內膽管細胞癌及1個混合型肝細胞—膽管細胞癌為穿刺活檢證實。

2.2 LI-RADS分類結果的一致性評判

根據2018版LI-RADS分類法則，兩名醫生對LI-RADS總體分類及分類為LR-5的一致性較好，Kappa值為0.727(95%CI：0.625～0.830)及0.814(95%CI：0.728～0.900)(表1、2)。

表1 兩名醫生LI-RADS分類結果

表2 LI-RADS分類一致性

2.3 LI-RADS診斷HCC的效能

以LR-5為陽性值，兩名醫生診斷HCC的靈敏性、特異性及準確性差異均無統計學意義(P>0.05)；以LR5/4為陽性值，兩名醫生診斷HCC的靈敏性、準確性差異無統計學意義(P>0.05)，特異性差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩名醫生應用LI-RADS診斷HCC的效能。

2.4 LI-RADS主要征象及輔助征象一致性評判

LI-RADS定義的HCC主要征象中，非環形動脈期高強化及非周邊廓清發生率高，一致性較好，Kappa值分別為0.767、0.605，而強化包膜一致性中等，Kappa值0.488(圖1)；LR-M征象中，環形動脈期高強化一致性好，Kappa值為0.664，周邊廓清一致性差，其余征象表現一般或中等一致性；輔助惡性腫瘤征象中，彌散受限、輕中度T2WI高信號及腫瘤內出血征象一致性較好，其余征象發生率不高，表現為差或一般的一致性。

表4 LI-RADS主要征象及輔助征象一致性評判

圖1 肝右葉肝細胞癌(LR-5)

3 討 論

在我國以乙肝病毒感染及肝硬化為主的人群中，本研究驗證了2018版肝臟影像報告數據系統對HCC高危人群行LI-RADS分類及主要影像征象判讀有較好的閱片者一致性，診斷原發性肝細胞癌的較高效能。本研究中兩名閱片者分類全部LI-RADS的Kappa值為0.727，與國內杜婧等[8]報道LI-RADS分類Kappa值0.71大致相同；兩名閱片者分類為LR-5的Kappa值為0.814，與國外Abdel等[4]報道分類為LR-5的Kappa值為0.839大致相同；但我們發現兩名閱片者分類LR-4的一致性為中等，動脈期肝內乏血供病灶，尤其是小病灶在LR分類時需謹慎，可以借助輔助征象，使用肝膽特異性造影劑可能提高小病灶的鑒別診斷[9]。

本研究證實LI-RADS診斷HCC有較高的效能，兩名閱片者以LR-5為陽性標準，診斷HCC的敏感性、特異性、準確性分別為77.8%、90.2%、81.4%及76.2%、88.2%、81.4%，差異均無統計學意義。Esposito等[10]報道LI-RADS診斷HCC的ROC曲線下面積為0.850，一項針對LI-RADS 2018版的Meta分析顯示LR-5類診斷HCC的敏感性為70%，特異性91%[11]；另一項Meta分析顯示LR-5/4診斷HCC的敏感性和特異性約88.4%和81.7%[12]，本研究LR-5、LR-5/4診斷HCC的敏感性和特異性與上述文獻報道接近。國內楊采薇等[13]研究報道LR-5診斷HCC的敏感性為87.6%，特異性為73%，LR-5/4診斷的敏感性為96.9%，特異性為67.6%，分析差異的原因在于該研究使用的是肝膽特異性造影劑釓塞酸二鈉MRI增強檢查，而本研究使用的是細胞外造影劑釓噴酸葡胺，文獻報道使用Gd-EOB-DTPA增強檢查能夠提高檢出HCC敏感性[14-15]。

本研究證實LI-RADS定義的診斷HCC的三個主要征象中非環形動脈期高強化、非周邊廓清閱片者一致性好、顯示率高，與既往文獻報道大致相符[16]，但包膜征象一致性為中等，識別率閱片者差異大，與國內王鶴等[17]報道基本相同，包膜的形成通常是腫塊周邊被壓縮的肝實質、纖維成分或擴張的血竇/血管組成[18]；除彌散受限、輕中度T2WI高信號及腫瘤內出血征象外，其余輔助惡性腫瘤的征象發生率不高，且一致性表現為差或一般的一致性。LI-RADS 2018版對分類為LR-M做了明確定義[19]，我們證實LR-M靶樣征象環形動脈期高強化一致性較好，這有利于分類非HCC惡性腫瘤為LR-M類，能提高LI-RADS診斷HCC的特異性，本研究LR-M病例相對較少，下一步可針對非HCC惡性腫瘤病例與HCC對照研究，以進一步驗證LR-M征象診斷非HCC的效能。

本研究兩名閱片者均有部分非HCC惡性腫瘤錯誤分類到LR-5類或LR-4類。分析原因為納入病例含有相當比例的混合型肝細胞-膽管細胞癌，多數學者認為其表現與HCC相似[20-21]，降低了診斷HCC的特異性，混合型肝細胞—膽管細胞癌的影像征象有待進一步研究。

我們的研究有一些局限性，首先，我們的研究為單中心回顧性研究，病例來源均為病理結果證實的，且良性病例較少，存在選擇性偏倚；第二，由于沒有使用肝膽特異性造影劑及缺少隨訪時間，沒有評估包括腫瘤“閥值增長”及“肝膽期低信號”等LI-RADS所有主要及輔助征象；第三，由于絕大數伴有靜脈內癌栓患者不能進行手術，因此缺少LR-TIV類的研究。

總之，肝臟影像報告和數據系統2018版診斷HCC有較高的效能，其主要征象及分類的判讀有較好閱片者一致性；我們期望肝臟影像報告數據系統在臨床工作中被廣泛認識及應用。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數據資料等已按照有關規定保存，可接受核查。

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統的學術不端檢測。

同行評議：經同行專家雙盲外審，達到刊發要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權書等協議。