支撐喉鏡低溫等離子治療聲帶非典型增生療效及對嗓音功能和血清相關(guān)細胞因子水平的影響*

羅登耀，鄭躍彬，楊羿容，鄢斌成，蔡永聰，鐘華才，易旺

643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(羅登耀、鄭躍彬、楊羿容、鄢斌成、鐘華才、易旺)；610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 頭頸腫瘤外科(蔡永聰)

近年來，由于生活、環(huán)境以及身體等多種因素的變化導致喉部疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。喉部疾病不僅造成嗓音嘶啞，而且嚴重耽誤患者工作效率。流行病理學研究發(fā)現(xiàn)，造成聲音嘶啞的主要疾病包括聲帶息肉和聲帶非典型增生等，其中聲帶非典型增生多發(fā)且復發(fā)率高[2]。聲帶非典型增生，又稱聲帶不典型增生，指的是咽喉黏膜上皮組織細胞由于形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及排列等異常使得上皮組織呈現(xiàn)片狀角化增生等病理性變化[3]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)標準將其分為輕度、中度、重度不典型增生以及原位癌四種類型[4]。作為正常聲帶黏膜向喉惡性腫瘤演變的一個過渡階段，聲帶非典型增生若治療不及時或治療不當會發(fā)展為喉癌，可導致患者死亡[5]。近幾年來，支撐喉鏡顯微技術(shù)受到我國各大醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)學者的廣泛關(guān)注，對于喉部相關(guān)疾病的早期診斷和治療發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，低溫等離子消融技術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間，減少對正常組織的損傷，避免氣管燃爆，且因等離子頭端可彎曲的特性，可以減少術(shù)中操作盲區(qū)。因此，本研究將支撐喉鏡下低溫等離子治療技術(shù)應用于聲帶非典型增生患者中，以期探討其臨床應用價值和意義，為日后診療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法將2018年6月至2020年6月于自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受診療的62例經(jīng)組織病理學確診為聲帶非典型增生的患者分為研究組30例和對照組32例。納入標準：1)符合聲帶非典型增生診斷標準[8]；2)接受喉鏡顯微技術(shù)治療和長期隨訪；3)年齡18～65歲；4)自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：1)年齡18周歲以下或65周歲以上；2)合并其他耳鼻喉科疾病；3)合并心臟、肝、腎等重要臟器功能障礙；4)妊娠期或哺乳期婦女。入院時收集兩組患者的性別、年齡、病程以及WHO分類等一般資料。本研究通過了本院倫理委員會批準(倫理號:2012-倫理審查-56號)。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均接受全麻氣管插管，平臥位方便后續(xù)手術(shù)操作，待患者麻醉以及肌松狀態(tài)滿足條件后行常規(guī)消毒鋪巾，通過口腔插入支撐喉鏡并連入電視監(jiān)測系統(tǒng)，調(diào)試支撐喉鏡使得增生組織得以充分暴露，固定好支撐喉鏡，并調(diào)好焦距獲得清晰圖像，以待后續(xù)手術(shù)操作。

對照組采用支撐喉鏡下常規(guī)手術(shù)治療，即在支撐喉鏡下左手利用喉鉗夾住聲帶腫物，右手利用喉剪切除聲帶腫物。

研究組采用支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)治療。具體方法如下：待支撐喉鏡插入并固定好以及圖像顯示系統(tǒng)調(diào)試好后，開啟低溫等離子系統(tǒng)，并將其與PLA-403等離子射頻刀(成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司)連接好，保證刀頭出水量的實時把控，并利用喉鉗夾住和固定好聲帶腫物，消融功率調(diào)節(jié)為7檔，止血功率為3檔。運用腳踏板控制低溫等離子刀對聲帶腫物進行消融切除，若有出血，立即止血處理。

所有患者術(shù)后禁聲2 d，均給予抗生素預防感染治療，術(shù)后7 d內(nèi)禁過熱、過硬飲食，定期復查電子喉鏡。

1.3 觀察指標

觀察和比較兩組患者治療效果、術(shù)后嗓音功能恢復情況、血清相關(guān)細胞因子[白細胞介素-6(serum interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)]變化情況。

1.3.1 療效評估[9]根據(jù)患者術(shù)2周的喉鏡檢查結(jié)果以及相關(guān)臨床癥狀綜合評估。喉鏡檢查顯示患者聲帶色澤正常、沒有白斑樣組織、聲帶運動正常，發(fā)音無嘶啞表示治愈；喉鏡檢查顯示局部點狀白斑樣組織，聲帶運動閉合可，發(fā)音嘶啞有緩解表示顯效；喉鏡檢查顯示白斑樣組織，聲帶運動閉合不良，發(fā)音嘶啞無緩解表示無效。計算兩組患者的總有效率，總有效率=治愈率+顯效率，治愈率=治愈例數(shù)/該組例數(shù)×100%，顯效率=有效例數(shù)/該組例數(shù)×100%。

1.3.2 嗓音學指標檢測[10]對患者進行嗓音聲學參數(shù)檢測，于<40 dB噪音環(huán)境下檢測患者基頻微擾(Jitter，常規(guī)<0.5%)、振幅微擾(Shimmer，常規(guī)<3%)以及聲門噪聲能量(NNE，常規(guī)<-10 dB)，檢測時間選取在治療前、治療2周后。

1.3.3 術(shù)后嗓音功能恢復評估[11]根據(jù)聲音可理解程度進行評估。患者發(fā)音清晰順暢，他人能理解表示優(yōu)秀；患者發(fā)音清晰順暢但有嘶啞表示良好；患者發(fā)音清晰但不連貫，對正常溝通造成輕微影響表示一般；患者發(fā)音以及連貫性均很差，嚴重影響溝通或者他人無法理解表示差。計算兩組患者的恢復優(yōu)秀率，恢復優(yōu)秀率=優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)/該組例數(shù)×100%，評估時間選取在術(shù)后6個月。

1.3.4 細胞因子檢測 采集患者清晨空腹靜脈血，離心收取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測治療前、治療3 d后血清IL-6、TNF-α水平；采用免疫比濁法檢測相同時段血清CRP水平。

1.3.5 并發(fā)癥情況 觀察記錄患者術(shù)后的并發(fā)癥情況，包括感染、咽瘺、喉狹窄、黏膜水腫、呼吸障礙等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

從表1可知，兩組患者性別、年齡、病程及WHO分類等一般資料比較，差異不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標比較

研究組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)指標比較

2.3 兩組患者療效比較

研究組患者治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者療效比較

2.4 兩組患者嗓音指標比較

治療前，兩組患者Jitter、Shimmer、NNE基本一致，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但治療后，研究組患者Jitter、Shimmer、NNE均顯著低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后嗓音功能恢復評估比較

2.5 兩組患者術(shù)后嗓音功能恢復評估比較

研究組患者術(shù)后嗓音功能恢復優(yōu)秀率顯著優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者術(shù)后嗓音功能恢復評估比較

2.6 兩組患者血清相關(guān)細胞因子水平比較

治療前，兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但治療后，研究組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者血清相關(guān)細胞因子水平比較

2.7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表7)。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

聲帶非典型增生為嗓音醫(yī)學領(lǐng)域常見的疾病之一，具有潛在惡化性演變特點。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療并加以內(nèi)科輔助治療的方法，包括電刀切除、微波切除以及激光切除等[12]。手術(shù)切除為我國耳鼻喉科治療聲帶非典型增生的首選治療方式。然而，近幾年來，多項證據(jù)[13-14]支撐很多聲帶非典型增生、聲帶乳頭狀瘤或者其他相關(guān)喉疾病患者手術(shù)切除后存在復發(fā)、感染、預后差等各種問題，給患者家庭經(jīng)濟以及精神情緒帶來沉重負擔。為此，探究高效、安全的微創(chuàng)技術(shù)成為臨床醫(yī)務工作者攻克聲帶非典型增生疾病的關(guān)注要點和熱點。低溫等離子射頻技術(shù)是在支撐喉鏡輔助觀察下以及40℃～70℃溫度范圍內(nèi)，將兩個電極間組織電解質(zhì)緩慢轉(zhuǎn)化為等離子薄層，從而加快薄層在電極間的運動速度激發(fā)其內(nèi)帶電粒子充足動能，最終有效切割增生組織等[15]。目前，低溫等離子射頻技術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢在臨床醫(yī)學領(lǐng)域得到迅速發(fā)展和應用，但鮮有研究報道其在治療聲帶非典型增生的療效和安全性。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組,研究組患者嗓音功能恢復優(yōu)秀率顯著高于對照組，治療總有效率顯著高于對照組；另外，治療后，研究組患者Jitter、Shimmer、NNE均顯著低于對照組，這綜合表明，相比傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療，支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)治療聲帶非典型增生效果更為顯著，有利于嗓音功能恢復。雖然本研究中對照組患者實施支撐喉鏡下常規(guī)手術(shù)治療，其在支撐喉鏡下利用喉鉗直接夾住聲帶腫物，并切除聲帶腫物，屬于冷兵器手術(shù)，操作精準，但因器械無法全角度彎曲，只能直行，對患者體位要求更高，對存在張口受限、頸椎病的患者增加操作困難及咽側(cè)壁損傷、舌體麻木、伸舌偏曲等并發(fā)癥的風險。常規(guī)手術(shù)對切除范圍不易掌控，切除過少會導致腫物殘留，短時間迅速再生長；切除過多則對正常組織損傷較大，創(chuàng)面愈合緩慢，發(fā)音不良，且經(jīng)反復喉鉗鉗夾會致使局部組織和黏膜水腫、喉黏膜下出血等并發(fā)癥，上述并發(fā)癥均可直接影響手術(shù)效果及術(shù)后短期功能恢復[16]。本研究中，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，這表明支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)較常規(guī)手術(shù)具有更易把控切除范圍并相對安全的優(yōu)勢，可有效降低咽喉部不良事件的發(fā)生。術(shù)后感染、喉狹窄均為喉部手術(shù)術(shù)后多發(fā)性并發(fā)癥。低溫等離子射頻技術(shù)利用導電等離子體獲得的充分動能行切割術(shù)，避免不必要的周圍組織損害，從而降低術(shù)后感染、黏膜水腫等各種并發(fā)癥發(fā)生風險[17]。低溫等離子射頻消融術(shù)利用兩個電極間產(chǎn)生的低溫等離子體，可以引發(fā)組織內(nèi)分子間充分分離，并縮小組織體積，亦可避免直接破壞正常組織，創(chuàng)面愈合較快，從而恢復快[18]。另外，因等離子刀頭可術(shù)中彎折，一定程度上增加了手術(shù)可操作范圍，無需強行暴露視野，減少患者咽喉部過伸導致的并發(fā)癥，因手術(shù)切除在低溫環(huán)境下進行，避免機體喉部組織生理結(jié)構(gòu)遭受損害，從而降低喉部發(fā)音受損風險；低溫等離子射頻消融術(shù)中切割、止血以及沖洗吸引三種功能均通過統(tǒng)一刀頭進行，不需要反復更換輔助器械，有利于手術(shù)視野的穩(wěn)定，保持手術(shù)視野最佳清晰度，從而確保手術(shù)切除成功率及短期內(nèi)功能快速恢復[19]。但兩者手術(shù)的優(yōu)缺點及具體適用人群仍有待進一步探究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平基本一致；但治療后，研究組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著低于對照組，這表明，支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)在治療聲帶非典型增生過程中可以改善炎癥性反應，手術(shù)創(chuàng)傷會導致機體發(fā)生應激反應從而刺激機體釋放大量炎癥因子，而相比于常規(guī)手術(shù)，低溫等離子術(shù)在低溫下消融組織細胞，不會破壞黏膜并且可以維持黏膜細胞活性，手術(shù)過程對患者創(chuàng)傷小，出血少，因此引發(fā)的炎癥反應較輕[20]。而IL-6、TNF-α、CRP為機體中衡量炎癥性反應程度的三種常見有效性指標，可以準確揭示機體術(shù)后創(chuàng)傷情況，水平的高低均與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[21]。相關(guān)文獻[22]報道，支撐喉鏡下低溫等離子消融手術(shù)切除聲帶息肉相比激光手術(shù)，可有效降低機體血清IL-6、TNF-α以及CRP水平，支持了本研究結(jié)論。

綜上所述，支撐喉鏡低溫等離子治療聲帶非典型增生療效突出，具有嗓音功能恢復好、相對安全、可有效改善炎性反應等多種優(yōu)勢。

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