《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散主癥“痛”辨析?

陳兆興， 王照迪， 江 泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人懷娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之……上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。[1]78”由當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉6味藥(未含酒)組成，主治妊婦腹痛。此方組合精當(dāng)，被現(xiàn)代醫(yī)家廣泛應(yīng)用于各種婦科疾病，如痛經(jīng)、妊娠腹痛、慢性盆腔炎等，其效果顯著，故尤為重要。但由于張仲景對本方的敘述較為簡練，加之年代更迭等原因，后世醫(yī)家對“婦人懷娠，腹中痛”中“痛”的認(rèn)識頗有分歧，存在“急痛”與“緩?fù)础敝疇帯１疚膶臍v代醫(yī)家見解、文字考證、妊娠腹痛發(fā)病情況、張仲景應(yīng)用散劑治療疾病的規(guī)律、當(dāng)歸芍藥散的配伍劑量和服法，以及當(dāng)歸芍藥散的現(xiàn)代臨床應(yīng)用等方面，對“痛”的疼痛性質(zhì)加以深入辨析。

1 各家爭鳴認(rèn)可“痛”為急痛者眾多

《金匱要略》條文敘述精簡，當(dāng)歸芍藥散所屬條文僅三句話：一句交代病人特點(diǎn)，即妊期婦女；一句為遣方，“當(dāng)歸芍藥散主之”；書中僅用“腹中痛”介紹疾病及癥狀，給后世醫(yī)家留下了探討的空間。后世醫(yī)家對“婦人懷娠，腹中痛”的“痛”主要有2種認(rèn)識之別：一是認(rèn)為“”即“朽”，為綿綿作痛之意，如徐忠可：“痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血?dú)庵掏匆病Ｄ苏龤獠蛔悖龟幍贸岁枺畾鈩偻粒⒂舨簧欤舳笊欤翚獠徽{(diào)，則痛綿綿矣。[2]”認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散是因陽虛陰乘，脾郁不調(diào)，故為腹中綿綿作痛；二是認(rèn)為“”即“絞”，意為急劇疼痛。代表醫(yī)家如尤在涇曰：“按《說文》音絞，腹中急也，乃血不足，而水反侵之也。血不足而水侵，則胎失其所養(yǎng)，而反得其害，腹中能無痛乎。[3]”認(rèn)為婦人妊娠氣血下聚胞宮以養(yǎng)胎，而血虛水停則為急痛。又如高學(xué)山在《高注金匱要略》中這樣解釋本條文：“此胞胎吸血以自養(yǎng)，血不足而因燥留，且以水氣應(yīng)胞胎之候也。血不足則腹中之絡(luò)脈急痛”[4]，婦人妊娠胞胎需血供得以自養(yǎng)，血不足則陰虛燥留，此時應(yīng)是脈絡(luò)急痛癥而非綿綿作痛。岳美中解釋本條文：“本方之證，腹中攣急而痛”[5]，馮世綸言：“血虛血瘀及水停濕滯之腹中急痛癥，其人苦冒眩，或心下悸，或小便不利”[6]，對條文的臨床癥狀及病因病機(jī)作了進(jìn)一步的解釋。而一些教材將兩種說法并存，雖是求全之舉但并未探究二者深意。

2 文字溯源，更支持“痛”為急痛

另《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中第十七、十八條分別記載：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”“婦人腹中痛，小建中湯主之”。第十七條“腹中諸疾痛”從字面理解，含義有腹中諸疾病之痛或腹中諸急痛兩種，若理解為腹中諸疾病之痛，則此前后兩條可并作“婦人腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之，小建中湯亦主之”似乎更為合理。由此推理，此處之疾痛亦為急痛，即是明言當(dāng)歸芍藥散治療腹中急痛。

3 妊期諸疾，伴腹痛者多為急痛

縱觀《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中，張仲景對女子懷孕有兩種不同的說法，其一為第三條“婦人懷娠六七月”，其二為第五條“婦人懷妊”[1]78，細(xì)細(xì)品之，“懷妊”和“懷娠”含義有所不同。

《說文·壬部》云：“壬，象人里妊之形。[7]169”《釋名·釋天》：“壬，妊也，陰陽交，物懷妊也，至子而萌也”[9]158，即妊為陰陽交合，天氣相應(yīng)，孕初而子萌時，特指孕之初期。《說文·辰部》：“辰，震也，三月陽氣動，雷電振，民農(nóng)時也，物皆生。[7]311”《釋名》：“辰，伸也，物皆伸舒而出也[9]239”，即娠為非妊時子萌之意，而是子育于母中，生長完備，將生之期。可見女子妊娠時不動為妊，動為娠。《備急千金要方》曰：“妊娠一月始胚，二月始膏，三月始胞，四月形體成，五月胎動。[10]”結(jié)合現(xiàn)代解剖及各種孕期檢查手段，孕期分前3月為孕早期、4月至7月為孕中期，8月之后為孕后期。孕早期時胎兒生長發(fā)育迅速，為萌芽時期。孕中后期發(fā)育逐漸完備，胎兒開始活動。妊娠3個月后可用聽診器經(jīng)孕婦腹壁聽見胎動，于4～5月始孕婦自覺胎動[11]。這與我們中醫(yī)古籍關(guān)于胎兒分期和活動情況的記載不謀而合，即孕早期為“妊”，孕中后期為“娠”。

4 劑型選擇，仲景選用散劑多針對急癥

《金匱要略》全書中有湯、丸、散、酒等多種劑型，張仲景針對疾病不僅有組方選藥的斟酌，對其劑型更是精準(zhǔn)，不同的疾病，根據(jù)其病程、病勢、病機(jī)、病位等選用不同的劑型[14]。《金匱要略》中的散劑多用于急癥、重癥，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之。[1]32”治療胸痹急癥的薏苡仁附子散方，用于治療陰寒阻遏胸陽引起的胸痛急作劇烈并伴有四肢拘攣疼痛，患者就診時疼痛急迫，甚則危及生命，需要緊急治療。再如《金匱要略·消渴小便不利病脈證并治第十三》：“渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之”[1]50，治療膀胱氣化失司所致的小便不利卻渴之癥。一方面病人小便不利，尿急難忍，另一方面口渴無比，欲飲水一解其快，其病情危急，故亦用散劑以期迅速緩解病人的急迫感。張仲景善用散劑來治療急迫病癥，因其病勢急迫，散劑方便于病人立即服藥，不延誤病情，取其收效快速且藥力迅猛之功。同理，我們認(rèn)為本方采用散劑治療懷妊之痛，借其迅猛之力緩解孕婦之急迫劇烈的疼痛感，而非綿綿作痛。

5 尤重芍芎，以酒為引，更合急痛病機(jī)

《金匱要略》全書條文簡潔，很多條文需從方測證。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第五條僅用“婦人懷妊，腹中痛”來引出當(dāng)歸芍藥散，沒有給再多提示，此時我們需要在理解現(xiàn)有條文基礎(chǔ)上再三揣思方藥組成特點(diǎn)、用藥規(guī)律及單味藥物的功效、用量、服藥禁忌等。故在大多數(shù)情況下，方藥組成變得尤其重要。本條文講述了就診對象為早期妊娠的孕婦，臨床表現(xiàn)為腹中痛，再無其他描述，所以我們應(yīng)當(dāng)著重在方藥特點(diǎn)上。當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、川芎半斤(一作三兩)、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤6味藥組成。方中使用芍藥配以當(dāng)歸化瘀止痛，茯苓、白術(shù)健脾除濕，澤瀉通利小便，由此病人當(dāng)時除腹痛外還可兼有小便不利、水腫、脈滑等臨床表現(xiàn)，白術(shù)不僅利水而且有安胎之功[15]。川芎本為孕婦慎用藥[16]，可是本方卻用大量川芎以行血中之氣，可知當(dāng)時妊婦血瘀氣結(jié)嚴(yán)重，不通則痛。且本方重用芍藥，其劑量為一斤，是方中劑量次之澤瀉的2倍之多。《神農(nóng)本草經(jīng)》中芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便”[17]，6藥共研為散，雖每服方寸匕，卻以“酒和”，以增強(qiáng)本方化瘀止痛之功。由此可見，當(dāng)歸芍藥散止瘀血急痛之義若揭。

6 現(xiàn)代臨床當(dāng)歸芍藥散亦常用于妊娠急痛證

當(dāng)歸芍藥散現(xiàn)被廣泛治療各種疾病，尤其是治療妊娠急痛證，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)證明及臨床驗(yàn)證此方有確鑿療效。

妊娠腹痛亦稱“胞阻”[18]，是婦女妊娠期間發(fā)生的小腹疼痛，甚則痛連腰骶，可繼發(fā)胎漏、胎動不安等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，孕早期腹痛不僅僅有生理性牽扯疼痛，還包括宮外孕、卵巢黃體囊腫等，這種疼痛常為持續(xù)劇烈性疼痛且不可自行緩解。現(xiàn)代醫(yī)家善用當(dāng)歸芍藥散治療妊娠腹痛，如耿建國運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散和附子湯、苓桂術(shù)甘湯加減治療脾腎陽虛、胞宮虛寒型妊娠腹痛，其中突出表現(xiàn)為妊婦宮縮增多、腹部寒冷疼痛，效果頗佳[19]。馬嫻、傅萍用當(dāng)歸芍藥散加減治療證屬血虛氣滯型及血瘀氣滯型妊娠腹痛婦女68例，有效率達(dá)91.18%[20]。許曉英、田莉等使用當(dāng)歸芍藥散加減治療羊水過多，可明顯降低胎膜早破、妊娠期糖尿病的發(fā)生率[21]。

7 小結(jié)