通力協(xié)作，突破禁區(qū)，戰(zhàn)勝“人生的最后一次骨折”

車翀

專家介紹

芮云峰? 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科行政副主任、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長助理、東南大學(xué)創(chuàng)傷骨科研究所副所長。江蘇省“六大人才高峰”高層次人才選拔培養(yǎng)對象，江蘇省 “333工程”第三層次培養(yǎng)對象，江蘇省“十三五”科教強(qiáng)衛(wèi)醫(yī)學(xué)重點人才。擔(dān)任科技部生物材料核心庫專家、國家自然基金委評審專家、教育部學(xué)位與研究生教育發(fā)展中心評審專家、江蘇省科技咨詢專家等。主譯《老年骨科學(xué)》。擅長老年髖部骨折患者的微創(chuàng)內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換治療，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作診療（MDT），嚴(yán)重、多發(fā)創(chuàng)傷的多學(xué)科診療，足、踝部疾病的診療，急、慢性肌腱、韌帶損傷，骨質(zhì)疏松性骨折的微創(chuàng)治療。

門診時間：周四下午

人口老齡化是擺在我們所有人面前的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。對臨床醫(yī)生來說，最鮮明的感受是：醫(yī)院里的老人多了許多，所患的疾病也和過去不一樣了。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科芮云峰主任對此十分感慨：“我剛工作的時候，骨科里絕大部分患者都是中青年人，原因無非意外摔傷、打架、車禍?zhǔn)軅取６F(xiàn)在，病房里60%以上的患者都是老年人，還時常見到非常兇險的髖部骨折。”

在大多數(shù)情況下，得益于人體骨骼不斷新陳代謝的能力，骨折一般會在百天左右的時間得到痊愈，但是，發(fā)生髖部骨折的老年患者往往就沒有這么幸運了。髖部是軀干與腿部相連接的部位，可以使我們的軀干、腿部向前、向后及向側(cè)面自主運動，重要性不言而喻。據(jù)統(tǒng)計，老年髖部骨折患者一年內(nèi)的死亡率超過20%。因此，老年人的髖部骨折曾被稱為“人生的最后一次骨折”。

“最后一次骨折”何以“最后”

髖部本身是人體非常強(qiáng)健的骨骼，因此，年輕人中發(fā)生低能量髖部骨折的情況較為鮮見，躺在芮主任病房中的髖部骨折患者，絕大多數(shù)都是高齡、伴有骨質(zhì)疏松的人。雖然關(guān)節(jié)置換和微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的成熟已經(jīng)有數(shù)十年的時間了，手術(shù)本身沒有太多技術(shù)上的難點，但老年患者身體衰弱，常合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷以及麻醉風(fēng)險讓很多老年患者無法接受手術(shù)。

患者一旦無法手術(shù)，只能接受保守治療，這猶如被判“死刑緩期”。這是因為，無法手術(shù)則意味著活動能力的喪失，即使是得到悉心照料，部分患者也很可能在1～3年死亡。

“我們意識到老年髖部骨折是一個十分巨大而嚴(yán)峻、急迫的問題：一方面，很多患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，走投無路;一方面，患者數(shù)量越來越多，而且未來只會快速增加。”骨折的背后是一個個生命，也是一個個家庭的幸福，如何才能拯救無法手術(shù)的髖部骨折患者？又如何讓他們獲得更安全的治療、更好的預(yù)后？東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院組建的“老年髖部骨折多學(xué)科協(xié)作（MDT）綜合診療體系”，為更多老年髖部骨折患者重新燃起了站起來的希望。

?組建救助患者的“最后一站”

很多人以為，發(fā)生髖部骨折，通過髖關(guān)節(jié)置換或者微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)就能輕松解決，臨床上卻根本不是這樣。“老年髖部骨折是一個復(fù)雜的問題，髖部骨折本身就是多種病理狀態(tài)共同作用的結(jié)果，更何況患者同時會合并多種長期、復(fù)雜的內(nèi)科疾病。”雖然骨科手術(shù)能夠解決髖部的病變，但能否手術(shù)、手術(shù)后能否更好地存活，是醫(yī)生必須考慮的問題，“很多患者如果同時存在高齡、高危的情況，很多醫(yī)院經(jīng)過評估后可能就不愿意收治或只進(jìn)行保守治療，這其實是一種無奈的放棄”。

很多來到中大醫(yī)院的患者，有不少是已經(jīng)被其他醫(yī)院“拒之門外”的，而芮主任希望盡到最大努力，為患者再做最后的爭取，讓他們重新站起來。“我們想做患者的‘最后一站，盡我們最大的努力，為患者及其家庭解決困難。”但是，如何才能讓高危、高齡患者有機(jī)會接受手術(shù)，同時獲得更低的手術(shù)風(fēng)險？芮主任表示，這關(guān)鍵在于更完善的圍手術(shù)期技術(shù)保障和更快進(jìn)行手術(shù)，以及凝聚一群“有著共同目標(biāo)、志同道合的朋友”。

一場手術(shù)涉及術(shù)前評估、多學(xué)科協(xié)調(diào)、手術(shù)排期等多個方面，即使骨科想要增加手術(shù)臺數(shù)、加班加點完成手術(shù)，老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室等科室也需要有足夠的人手來配合。“一開始，我們一群志同道合的醫(yī)生希望能夠挑戰(zhàn)一下這樣的協(xié)同模式，把這件事情做好。”于是，一種自發(fā)的“多學(xué)科合作”模式誕生了，而成熟的多學(xué)科診療模式的形成，恰恰是這個初期協(xié)作模式的“意外產(chǎn)物”。初期的探索，在院內(nèi)院外都獲得了良好的聲譽(yù)和影響。“這個模式逐漸發(fā)展的過程，正是多學(xué)科學(xué)習(xí)、進(jìn)步的過程。回憶剛剛啟動的時期，麻醉科僅有少數(shù)醫(yī)生能夠配合骨科加急安排髖部骨折手術(shù)，但隨著合作的深入，‘髖部骨折患者需要盡早手術(shù)已經(jīng)成為手術(shù)室、麻醉科與創(chuàng)傷骨科的共識。都是以點帶面，影響了科室的其他同事，大家共同進(jìn)步，目前已經(jīng)運行得非常順暢了。”

從2016年8月開始籌備至今，在創(chuàng)傷骨科、老年醫(yī)學(xué)科、ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）、麻醉科、手術(shù)室等主要科室的共同推動下，一個包括全院18個核心科室在內(nèi)的“老年髖部骨折綜合診療協(xié)作組”最終形成，這也讓醫(yī)院老年髖部骨折的診療水平獲得大幅度提升，真正成為很多復(fù)雜、難治髖部骨折患者的“最后一站”。

?爭分奪秒，開辟生命的“快速通道”

MDT并不是一個新鮮的事物。MDT的出現(xiàn)是為綜合各個學(xué)科針對同一疾病的不同意見，從一開始就把患者的診治流程、治療方法的先后順序進(jìn)行合理安排，為患者贏得最佳治療時機(jī)。MDT模式目前主要應(yīng)用在難治、復(fù)雜、涉及多學(xué)科的疾病上，尤其是癌癥，而在骨折治療中應(yīng)用MDT，確實是件新鮮事。

在骨折的傳統(tǒng)治療中，骨科手術(shù)占絕對主導(dǎo)，其他科室完成手術(shù)輔助、會診支持即可，因此骨科擁有絕對的話語權(quán)。“但老年髖部骨折卻不同，需要借助多學(xué)科的合作。”髖部骨折主要發(fā)生于老年群體，老年人有特殊的生理特點，往往有很多基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，這一問題貫穿于全部的圍手術(shù)期，有沒有機(jī)會手術(shù)、怎么去做麻醉、如何進(jìn)行圍手術(shù)期管理等，都是巨大的挑戰(zhàn)。

“所以老年髖部骨折并不僅僅是骨折，而是一個涉及多學(xué)科、多方面的綜合性問題。這也是一種新的觀念。以前以疾病為中心，現(xiàn)在要以患者為中心，我們要思考如何讓患者的利益最大化，而不是僅僅思考治療行為本身。”

芮主任表示：“《老年髖部骨折診療專家共識》中已經(jīng)寫明，在骨折發(fā)生后48小時內(nèi)接受手術(shù)，患者死亡率、并發(fā)癥的風(fēng)險都會大幅度下降，但這在現(xiàn)有醫(yī)療條件下是一個巨大的挑戰(zhàn)。”要追求更快、更安全的手術(shù)，傳統(tǒng)的診療模式中，術(shù)前“來回反復(fù)”檢查、會診的模式雖然穩(wěn)當(dāng)，但在更高的要求面前則呈現(xiàn)出了“疲態(tài)”。既然傳統(tǒng)的模式明顯來不及了，就要創(chuàng)造條件，多學(xué)科合作是必由之路。

新構(gòu)建的MDT診療模式，職能覆蓋了老年髖部骨折患者急診、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院隨訪等全流程的各個環(huán)節(jié)。在快速診斷與評估、急診綠色通道、急診檢查、急診手術(shù)、麻醉鎮(zhèn)痛、康復(fù)理療、合并癥診治以及出院轉(zhuǎn)診等方面，都具備了傳統(tǒng)模式無法比擬的優(yōu)勢，最終形成了極為重要、極具特色的4條快通道。

48小時內(nèi)手術(shù)快通道：這是第一步。需要創(chuàng)傷骨科、老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室等核心科室都建立機(jī)制、準(zhǔn)備人手，圍繞髖部骨折患者開展積極處理。“現(xiàn)在已經(jīng)形成共識：急診外科、創(chuàng)傷骨科、手術(shù)室、麻醉科看到髖部骨折的患者，經(jīng)過評估確定是需要盡快進(jìn)行手術(shù)的患者，小組之間就會配合起來。”

ICU術(shù)后快通道：快速手術(shù)并不意味著盲目手術(shù)，必須做到又快又安全，特別對于高危重癥患者，如何安全地實現(xiàn)盡早手術(shù)至關(guān)重要。“得益于中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，ICU術(shù)后快通道發(fā)揮著重要作用。我們考慮將患者分級，將風(fēng)險較高的患者識別出來，讓他們在快速手術(shù)后直接處于完備的監(jiān)護(hù)中。”于是，創(chuàng)傷骨科團(tuán)隊和中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊通力合作，共同制定了分辨高危患者的“中大標(biāo)準(zhǔn)”，讓這些患者在術(shù)后直接進(jìn)入ICU接受密切監(jiān)測，等患者情況足夠穩(wěn)定后再返回普通病房。ICU術(shù)后快通道的設(shè)置，讓高危患者能夠有機(jī)會處于密切監(jiān)測的狀態(tài)，同時將搶救關(guān)口前移，一旦發(fā)生危急情況直接搶救，大大節(jié)省了發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)運等機(jī)會成本，生存率與預(yù)后也得到大大的改善。“我們這兩年嘗試下來，患者的死亡率并沒有因為快速手術(shù)而增加，一些高危重癥患者獲得了手術(shù)的寶貴機(jī)會，術(shù)后ICU的及時介入是非常強(qiáng)有力的保障。”芮主任如是說。

術(shù)后康復(fù)快通道：患者術(shù)后往往一周左右就要出院，但出院后去哪兒呢？康復(fù)問題一直是很多患者的難題，大部分患者在家中休養(yǎng)康復(fù)，等待隨后的復(fù)診，少部分可能會選擇一些康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)住院監(jiān)測。“我們提供了一個解決方案，在中大醫(yī)院的聯(lián)盟單位中，遴選幾家大型、正規(guī)也是我們認(rèn)可的康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，建立了一種‘三甲醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院/康復(fù)醫(yī)院的運轉(zhuǎn)模式，患者術(shù)后如有需求，我們可以根據(jù)患者情況就近安排床位康復(fù)調(diào)養(yǎng)。”

術(shù)前急診準(zhǔn)備快通道：這是新冠肺炎疫情下的新產(chǎn)物。以往患者住院，抓緊完成相關(guān)檢查后則有機(jī)會在48小時內(nèi)完成加急手術(shù)，但新增核酸檢測后就很難保證了。于是，芮主任嘗試優(yōu)化術(shù)前急診準(zhǔn)備快通道，在患者住院前等待核酸結(jié)果的這段時間，通過急診來完成相應(yīng)的術(shù)前檢查，實現(xiàn)患者“帶著核酸報告與關(guān)鍵檢查結(jié)果一起入院”。“別小看這一天半天，對患者的手術(shù)效果、預(yù)后都是非常有意義的。今年我們已經(jīng)嘗試了150例患者接受這樣的前置檢查，大大提高了效率。”

這4條快通道的背后，是科室多年來在每一個環(huán)節(jié)上摸索改進(jìn)，也是多學(xué)科團(tuán)隊通力配合，將“以患者為中心”的診療思維一以貫之的結(jié)果。“如今我們已經(jīng)實現(xiàn)了約2.5天的手術(shù)等待時間中位數(shù)，48小時手術(shù)率接近50%，達(dá)到了國內(nèi)一流水平，許多高齡、高危患者最后實現(xiàn)了重新站起來的夢想，讓我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊感到非常欣慰。”這種基于MDT模式的早期干預(yù)、早期康復(fù)，極大緩解了患者髖部骨折帶來的痛苦，與傳統(tǒng)的骨科主導(dǎo)、逐次會診協(xié)商的模式相比，更快更優(yōu)，也是目前加速康復(fù)外科核心理念的體現(xiàn)。

目前，全國范圍內(nèi)就老年髖部骨折探索多學(xué)科協(xié)作診療模式的醫(yī)院并不多，“主要還是受到醫(yī)院本身診療水平和其他學(xué)科水平的共同制約，這需要創(chuàng)傷骨科和其他學(xué)科都具備專業(yè)優(yōu)勢”。目前，除東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，還有北京積水潭醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院等都已運用各自的模式，開展了老年髖部骨折多學(xué)科協(xié)作診治的嘗試。

盡管各地模式不同，但芮主任認(rèn)為大家的宗旨和心意都是共通的：“一切為了患者能夠更好地康復(fù)，讓更多的患者受益。我們要去為患者解決問題，而不是僅僅解決某個疾病的問題。”

我們也能充分體會這一新型診療模式下的價值——更高效的治療、更低的風(fēng)險、更好的治療效果，也讓很多老年髖部骨折患者找到了能夠重新站起來的最后一站。

以人為本，以患者為中心，幫助患者獲得更好的生存與預(yù)后質(zhì)量，這是對生命一種不離不棄的尊重。

（編輯? ? 董? ? 玲、楊小龍）