創造手術契機，為肝癌患者的生命奮力續航

劉言

專家介紹

李 濤? 山東大學第二醫院副院長，山東大學齊魯醫院普外科常務副主任，主任醫師，博士研究生導師，山東省泰山學者青年專家，山東大學杰出中青年學者。兼任山東省醫學會理事、中華醫學會腫瘤學分會肝癌學組委員、中國醫師協會外科分會肝臟外科醫師委員會委員、中國抗癌協會肝癌專業委員會委員、山東省醫學會普外分會手術學組副組長等。擅長肝臟、膽道、胰腺、脾臟相關疾病的腹腔鏡微創手術及綜合治療。

門診時間：周五全天

世界衛生組織（WHO）報告顯示，我國肝癌的發病率居于世界首位。根據世界衛生組織公布的2020最新全球癌癥數據顯示，我國每年新發肝癌患者達41萬，約占全球的45%，而每年因肝癌死亡人數約39萬，同樣約占全球的一半。

值得注意的是，我國肝癌患者有70%～80%在確診時已為中晚期，絕大多數患者失去了接受外科手術治療的機會。但是，這是否意味著他們完全失去了生存的希望呢？

近年來，以“將不可切除的肝癌轉化為可切除的肝癌，然后切除腫瘤”的轉化治療取得了顯著進展?！陡伟┺D化治療中國專家共識》（2021版）表示：經過轉化治療實現腫瘤切除的患者，其術后5年生存率可達50%～60%，與早期肝癌切除后的生存率相當。那么，肝癌轉化治療是如何重新燃起肝癌患者生存希望的？山東大學第二醫院副院長、肝膽外科主任醫師李濤教授接受本刊專訪。

外科手術：條件“苛刻”的首選方案

中國是世界第一肝癌大國，原因之一在于中國是個乙肝大國。我國的肝癌患者中有70%～80%都和乙肝相關。其次，由于人們生活條件以及生活習慣的改變，過量飲酒、肥胖、糖尿病等問題越來越多，這也是導致肝癌發病率有所上升的原因所在。

同其他惡性腫瘤一樣，肝癌細胞的生長能力很強，且肝臟內具有大量的血管和淋巴管，這些管道就好似人體內四通八達的交通運輸系統，可以將癌細胞運送出去，從而在其他部位形成新的腫瘤。因此，肝癌很容易發生轉移，轉移途徑主要分為血液循環轉移、淋巴系統轉移、種植性轉移三種。

由于容易發生轉移，針對原發性肝癌的早期治療仍然以手術切除為首選方法。在早期腫瘤較小、未發生擴散轉移的情況下，手術切除有可能實現肝臟病灶的根治性切除，再通過術后一定的治療手段可以防止其復發。

但是，肝癌的手術治療并不適合所有肝癌患者，術前，患者需要接受完善的肝臟儲備功能評估與腫瘤學評估，患者的肝臟功能，腫瘤的部位、大小等都是重要的評估因素。李教授告訴我們，肝癌晚期、肝功能不好的患者都不宜接受手術。如果肝功能很差，即使處于肝癌早期，手術切除后也有可能出現肝功能衰竭，“一旦剩余的肝臟無法滿足正常代謝，患者就有可能出現肝功能衰竭”。

一般來說，適合接受肝癌手術切除的患者只占20%～30%，不能接受手術治療的占據相當大的比重?！爸挥邪堰@部分患者也治好了，才能提高整個肝癌治療領域的水平。”

轉化治療：為無法手術的患者創造手術契機

正是因為如此，當下國內外都十分關注肝癌的轉化治療。李教授告訴我們，“轉化治療”這個概念并不是新出現的，20世紀八九十年代就已經得到運用，彼時被稱為“降期治療”。所謂轉化治療，簡單理解，就是通過一系列有效的治療方法，讓那些因腫瘤體積大、分期晚等原因無法接受手術的肝癌患者獲得手術切除的機會，從而改善預后。

“當時，一些腫瘤很大的晚期患者無法接受手術切除，醫生就會對其進行介入治療，通過介入治療能讓一部分患者的腫瘤縮小，讓他們從肝癌晚期轉化成早期，從而達到可以接受切除的水平。”但是，那時運用的技術只有介入治療技術，轉化率是比較低的，10名晚期肝癌患者中可能只有一個可以通過介入治療贏得手術機會。

近幾年，由于靶向藥物、免疫治療等方法的協同配合，患者的降期率得到很大的提升，10名患者中可能有五六名都可以贏得手術機會。目前，用于肝癌轉化治療的手段包括局部治療及系統性藥物治療，不同的治療方法各有優勢，而治療手段的實施也涉及多個學科的通力協作。比如，外科手術需要肝膽外科或普外科的力量;不適合手術且需要接受介入治療的患者，則需要介入科的力量;患者手術前后的影像學評估還需要影像科來做。此外，病理科、化療科也是治療環節的關鍵力量。

李教授告訴我們，現在，肝癌的治療有時存在一種亂象，比如一些本該接受手術的肝癌患者，卻直接做了介入治療，這樣對患者是沒有益處的。但在MDT（多學科診療）模式下，不同學科的醫生可以一起討論研究，規范肝癌的綜合治療流程，為患者提供最佳治療方案，最終讓患者受益。

不同的個體，他們的患病原因、預后等方面都存在較大的差異。轉化治療后手術時機的把握、治療過程中不良反應的管理，都需要不同學科間的反復溝通、討論，求同存異形成共識。因此，開展肝癌轉化治療的過程中，多學科團隊的合作及溝通發揮著至關重要的作用。肝癌轉化治療的短期目標是創造根治性的手術機會，最終目標是使患者獲得高質量的長期生存。在轉化治療過程中，各學科的醫務人員要以患者為中心，通過多學科團隊為肝癌患者提供個體化的優化決策。

在摸索中前進，從經驗到精準

目前，肝癌的轉化治療歷經多年探索，出現很多成功的案例，但依然存在一些亟待解決的問題。李教授認為，當下肝癌的治療還需要在適應人群、精準化治療等方面不斷摸索，凝聚共識。

轉化治療的效果雖然比較好，但也存在安全性方面的問題。不論是靶向治療還是PD-1免疫治療，患者都會產生一定的藥物不良反應?！坝绕涫荘D-1免疫治療會產生比較嚴重的不良反應，比如免疫性肺炎、免疫性心肌炎以及免疫性腎炎等，雖然發生率都比較低，為千分之零點幾，但一旦發生且沒有得到及時救治，患者就可能發生生命危險?！彼裕庖咧委熕幬镫m然有效，但仍要加強患者不良反應的監管。

目前來說，轉化治療還屬于新生事物，很多不良反應都是在治療過程中不斷摸索的?！澳男┗颊呓邮苻D化治療后比較有效，哪些會出現不良反應，還缺乏一個明確的指標來預測。”對此，李教授也提醒，患者要積極與醫生保持溝通，對各種不良反應有心理準備，及時隨訪，配合治療，才能更好地提高肝癌的治療效果。

李教授表示，誘發肝癌的因素有很多，預后及風險也不盡相同，對不同亞型的肝癌患者提供精準化的治療方案，是當前肝癌治療領域亟待攻破的方向。李教授及其團隊在研究過程中發現：乙肝相關性肝癌和非乙肝相關性肝癌發生復發轉移的風險是不同的，如果能夠把這兩類患者分類看待，進行個體化研究，很可能得到截然不同的治療效果。另外，肝癌本身也屬于激素相關性腫瘤，男性患者較女性患者更多一些，這是因為女性患者有雌激素的保護。“將男性和女性肝癌患者分開，可以發現預測肝癌時最常用的甲胎蛋白指標對女性肝癌患者預后的參考意義并不大。是否患有乙肝，患者是男性還是女性……這些最初步的分層，對個體化治療有著非常重要的意義。”

李教授表示，肝癌轉化治療的時機至關重要。之所以要進行轉化治療，就是為了讓原來不能接受手術的肝癌患者，轉變為可以切除的狀態。轉化治療成功了，腫瘤才能被切除。但如何才能實現轉化成功？何時才是切除的最佳時機？這些都是臨床上經常碰到的難題。

有些晚期肝癌患者經歷了幾個月的靶向及免疫治療后，腫瘤明顯縮小了，可以進行手術切除了，卻不想做手術，反而希望繼續依賴轉化治療讓腫瘤繼續縮小?！暗珡囊酝慕涷瀬砜矗聦嵧皇沁@樣。有的患者接受一段時間的轉化治療以后，就會出現耐藥性，導致腫瘤再次長大。所以關于轉化時機的確認，目前的共識是：只要能轉化到手術切除的狀態，就要盡早進行手術?！?/p>

當患者通過轉化治療實現腫瘤切除以后，很多人都會有這樣的疑惑：是否還要繼續用藥？如果需要，還要用多長時間？李教授表示，臨床上有一些患者通過轉化治療，腫瘤縮小了，也接受了根治性切除手術，但切除后就不再用藥了，后來經過觀察，患者又出現了復發的情況。所以，轉化治療中的問題，不僅需要吸取以往的經驗，還要在今后的臨床研究中尋找更多的證據來尋求共識，使肝癌治療技術更加成熟有效。

多級預防，早期篩查，降低肝癌風險

中國是乙肝大國，我國的肝癌大多在乙肝肝硬化的基礎上發展而來，接種乙肝疫苗是預防乙型肝炎病毒感染、預防肝癌最有效的方法之一。

如果已經感染了乙肝病毒，患者需要積極體檢、配合治療。尤其40歲以上的高危人群，最好定期進行肝臟的超聲檢查，并抽血檢查甲胎蛋白的指標。甲胎蛋白是肝癌的腫瘤標志物，有助于肝癌的早期篩查和早期診斷。

李教授特別強調，確診乙肝的患者還須堅持接受抗病毒治療。 我國 《原發性肝癌診療規范》表明，抗病毒治療應該貫穿肝癌治療的全過程?！霸S多乙肝患者沒有服用抗病毒藥，甚至好多醫生也認為如果肝功能正常就不需要吃抗病毒藥，這些都是錯誤的。事實上，乙肝的抗病毒藥不僅能夠治療乙肝，還能夠顯著降低乙肝相關性肝癌的發生率，也能降低肝癌復發和轉移的風險?！?/p>

當前，肝癌診療技術的發展日新月異，新技術、新藥物的運用為患者帶來了更多的希望。除此之外，肝癌的治療也開啟了多學科合作的模式，治療手段需要聯合，學科之間也需要聯合，這些都讓肝癌治療變得更加成熟、規范。但每一個新技術、新模式的出現都是在曲折中前進的，相信不久的將來，通過臨床實踐和高質量研究，這些肝癌治療的難題會被一一攻克，我國肝癌患者的生存率會得到長足提升。

（編輯? ? 董? ? 玲、楊小龍、車? ? 翀）