術(shù)前不同訪視模式對(duì)ICU 擇期手術(shù)患者壓力源感知及術(shù)后依從性的影響

馬 亮

（佳木斯市中心醫(yī)院ICU，黑龍江 佳木斯 154002）

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）是以重癥醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐為基礎(chǔ)，從事救治重癥患者的主要場(chǎng)所，是源于臨床各科室重癥患者以及術(shù)后高危患者的加強(qiáng)醫(yī)療病房[1，2]。ICU 中環(huán)境較為復(fù)雜，與外界隔絕，并配備了大量高尖端的醫(yī)療儀器，不少患者剛?cè)胱r(shí)無(wú)法適應(yīng)，導(dǎo)致患者處于極度緊張、恐懼、焦慮的狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生思維混亂、意識(shí)模糊等精神障礙，醫(yī)學(xué)中將這種現(xiàn)象稱(chēng)作ICU 綜合征，也稱(chēng)為ICU 譫妄[3-5]。ICU 綜合征十分常見(jiàn)，其發(fā)生率可高達(dá)約70%，嚴(yán)重影響患者的治療與康復(fù)效果，甚至可威脅患者的生命安全[6，7]。術(shù)前訪視是將醫(yī)學(xué)、心理與社會(huì)等各項(xiàng)知識(shí)綜合應(yīng)用于圍手術(shù)期患者的實(shí)踐過(guò)程，目前已廣泛應(yīng)用于臨床中，是改善康復(fù)效果的重要環(huán)節(jié)[8]，其主要由主治醫(yī)生（主刀醫(yī)生）和手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)，訪視內(nèi)容多集中于術(shù)中相關(guān)內(nèi)容，對(duì)于減輕患者心理狀態(tài)、減少患者焦慮情緒、提高遵醫(yī)行為也起到了一定的作用[9-11]。研究發(fā)現(xiàn)[12，13]，主治醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)室護(hù)士形成合作式多元化術(shù)前訪視模式，主動(dòng)走進(jìn)病房與患者交流，可以有效減輕ICU 擇期手術(shù)患者的焦慮、緊張等心理應(yīng)激反應(yīng)，提高治療依從性。本研究旨在分析術(shù)前不同訪視模式對(duì)ICU 擇期手術(shù)患者壓力源感知及對(duì)患者術(shù)后依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月-2020 年9 月佳木斯市中心醫(yī)院行擇期手術(shù)治療且術(shù)后擬入住ICU病房的80例危重癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料完整；②患者術(shù)前均意識(shí)清楚、思維清晰、能正常進(jìn)行溝通交流；③患者≥18 周歲，且擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心肝腎功能障礙的患者；②研究過(guò)程中主動(dòng)退出本研究者；③合并有精神系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重認(rèn)知障礙等無(wú)法配合治療與研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。觀察組中男性26例，女性14例；年齡20～75 歲，平均年齡（55.68±8.83）歲；ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間2～18 d，平均時(shí)間（6.48±3.21）d；普外科18例、胸外科11例、骨科7例、胃腸外科3例、乳腺外科1例。對(duì)照組中男性27例，女性13例；年齡18～77 歲，平均年齡（56.12±9.07）歲；ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間2～20 d，平均時(shí)間（6.59±3.33）d；普外科19例、胸外科10例、骨科6例、胃腸外科3例、乳腺外科2例。兩組性別、年齡、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院科室比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及患者家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)術(shù)前訪視模式：由手術(shù)室主刀醫(yī)生及護(hù)士于術(shù)前1 d 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前面對(duì)面訪視，予以術(shù)前指導(dǎo)與評(píng)估、健康知識(shí)宣教、手術(shù)介紹等；于手術(shù)結(jié)束入住ICU 病房，由ICU 護(hù)士進(jìn)行常規(guī)宣教，主治醫(yī)生進(jìn)行日常查房和觀察病況。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合主治醫(yī)生和ICU 護(hù)士進(jìn)行協(xié)作術(shù)前訪視，具體方法如下。

1.2.1 成立術(shù)前訪視小組 由患者的主治醫(yī)生（主刀醫(yī)生）以及ICU 病房醫(yī)生聯(lián)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能扎實(shí)以及溝通交流能力較強(qiáng)的ICU 護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士成立術(shù)前訪視小組，并根據(jù)臨床需求，進(jìn)行為期3 個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師、教學(xué)主任、麻醉醫(yī)師等組織培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含術(shù)前訪視流程、心理、術(shù)后注意事項(xiàng)、溝通技巧等，并通過(guò)考核合格后上崗。

1.2.2 訪視方法術(shù)前訪視小組成員均于患者術(shù)前參加手術(shù)討論會(huì)，查閱患者的基本情況與病歷資料。在術(shù)前1 d 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，耐心與患者及其家屬溝通與講解，全面了解患者信息、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知情況以及心理狀態(tài)。主治醫(yī)生主要負(fù)責(zé)解決患者對(duì)于患病原因、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能達(dá)到的恢復(fù)情況等問(wèn)題，手術(shù)室護(hù)士主要負(fù)責(zé)告知患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程以及配合方法等，ICU 護(hù)士主要負(fù)責(zé)介紹環(huán)境、了解患者不良情緒、術(shù)后注意事項(xiàng)等。同時(shí)將患者一般資料、術(shù)前診斷、手術(shù)方法等記錄在術(shù)前訪視記錄單上，對(duì)一些異常結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)記錄。

1.2.3 訪視內(nèi)容 ①首先向患者進(jìn)行自我介紹，并向患者介紹ICU的功能、環(huán)境、手續(xù)、制度、儀器設(shè)備、費(fèi)用以及探視制度等情況，耐心講解不允許家屬陪床的原因，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員會(huì)進(jìn)行24 h的床旁監(jiān)護(hù)，緩解患者與其家屬的焦慮。記錄家屬聯(lián)系方式，發(fā)生異常情況時(shí)及時(shí)通知，如有需要，可帶領(lǐng)患者與其家屬進(jìn)行參觀與觀看宣傳材料。②向患者與患者家屬介紹ICU 醫(yī)生雙管床制度，患者均由原病房的主治醫(yī)師與ICU 病房的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)治療。③重點(diǎn)向患者講解入住ICU 可能出現(xiàn)的情況以及所需要準(zhǔn)備的生活用品等，告知術(shù)后入住ICU的大致時(shí)間，指導(dǎo)需要患者配合的方法，如腰麻術(shù)后需要去枕平臥，腹部手術(shù)需要留置引流管，帶有氣管插管的患者需要使用呼吸機(jī)支持，咳嗽時(shí)需將手放置腹部，用以保護(hù)手術(shù)切口，以及排痰翻身的方法等。④詳細(xì)告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不良體驗(yàn)，如麻醉清醒后可能會(huì)出現(xiàn)疼痛，留置胃管、腹腔引流管與氣管插管的患者可能會(huì)引起不適，同時(shí)為避免管道脫出，可能會(huì)被約束活動(dòng)，吸痰操作時(shí)會(huì)造成不舒適，以及術(shù)后會(huì)發(fā)生口渴等反應(yīng)。告知患者出現(xiàn)這些不良體驗(yàn)的原因以及緩解方法，防止患者出現(xiàn)心理壓力。⑤了解并詢(xún)問(wèn)患者的心理需求，耐心解答患者與家屬的問(wèn)題，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，并針對(duì)不同心理問(wèn)題制定治療計(jì)劃，指導(dǎo)患者做些聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等放松的娛樂(lè)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)傾訴并進(jìn)一步給患者答疑。⑥回顧整個(gè)訪視過(guò)程，注意觀察患者與家屬的反應(yīng)與掌握程度，必要時(shí)進(jìn)行重復(fù)解釋與宣教，并在訪視結(jié)束時(shí)建立術(shù)前訪視記錄單，評(píng)估患者理解程度，最大程度確保患者充分領(lǐng)會(huì)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組壓力源感知情況、焦慮抑郁程度、治療依從性及滿意度。

1.3.1 壓力源感知 應(yīng)用Jane 編制的ICU 環(huán)境壓力源量表（Intensive Care Unit Environmental Stress Scale，ICUESS）[14]對(duì)ICU 患者在特定環(huán)境下的壓力源感知情況進(jìn)行評(píng)估。該量表共分為物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境以及患者自身感受四個(gè)維度，由42個(gè)條目組成，采用4 級(jí)評(píng)分法，1 分表示無(wú)壓力，4 分表示有重度壓力。各項(xiàng)條目的分?jǐn)?shù)總和為患者的總壓力分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表明患者在ICU 感知到的壓力越大。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.93，半信度系數(shù)為0.87，說(shuō)明該量表信效度良好。

1.3.2 焦慮抑郁程度 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Sclae，SAS）與抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）對(duì)患者的焦慮與抑郁情況進(jìn)行評(píng)估[15]。SAS 與SDS 均包含20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明患者的焦慮與抑郁程度越嚴(yán)重。SAS評(píng)分＞50 分為存在焦慮心理，其中50～59 分為存在輕度焦慮，60～69 分為存在中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮。SDS評(píng)分＞53 分為存在抑郁心理，其中53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。

1.3.3 治療依從性 應(yīng)用自制的治療依從性量表對(duì)患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含配合氣管插管、翻身、吸痰以及躁動(dòng)等情況。總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者依從性治療越好，其中95 分及以上為完全依從，80～94 分為部分依從，80 分以下為不依從。治療依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 治療滿意度 應(yīng)用自制的治療滿意度調(diào)查表對(duì)患者的滿意度進(jìn)行評(píng)估，主要包含患者是否了解患病原因，是否了解手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理方法、是否有醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后心理疏導(dǎo)、術(shù)后是否不舒適、患者需求是否滿足、態(tài)度是否滿意等方面內(nèi)容。總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者滿意度越高，其中85 分以上為非常滿意，60～85 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICUESS評(píng)分比較 訪視前，兩組ICUESS物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境與患者自身感受各維度評(píng)分與總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訪視后，觀察組ICUESS 各維度評(píng)分與總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組訪視前后ICUESS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組訪視前后ICUESS評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組焦慮抑郁程度比較 訪視前，兩組SAS 與SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訪視后，觀察組SAS 與SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組訪視前后SAS 與SDS評(píng)分比較（）

表2 兩組訪視前后SAS 與SDS評(píng)分比較（）

2.3 兩組治療依從性比較 觀察組治療依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療依從性比較[n（%）]

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室是醫(yī)院中十分重要的科室，ICU 危重癥患者常因病情嚴(yán)重而需長(zhǎng)期住院，進(jìn)行搶救與嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[16，17]。研究表明[18]，壓力屬于反應(yīng)狀態(tài)，是人與環(huán)境相互作用的關(guān)系，當(dāng)環(huán)境中存在一些對(duì)人的生存具有威脅的心理或生理性刺激物時(shí)，則將其稱(chēng)為壓力源。ICU 內(nèi)多種陌生的機(jī)器、不熟悉的高分貝噪音、嚴(yán)格的探視制度、沒(méi)有隱私的環(huán)境、缺少親屬的陪伴等因素，都造成了ICU 患者產(chǎn)生壓力源，從而引起焦慮、緊張、煩躁、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致患者在治療過(guò)程中對(duì)生理與心理均產(chǎn)生了不良影響，造成患者的治療依從性也大大降低[19]。

ICU 患者感知壓力源主要來(lái)自于物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境以及患者自身感受，其中物理環(huán)境的壓力源主要為報(bào)警時(shí)、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的噪音以及環(huán)境中的噪音，尤其是報(bào)警音可能讓患者認(rèn)為自己病情惡化，從而造成心理負(fù)擔(dān)；人文環(huán)境的壓力源主要來(lái)自于探視制度，患者思念親屬，同時(shí)缺少了家屬帶來(lái)的安慰與陪伴，從而影響了自身情緒；治療環(huán)境的壓力主要來(lái)自于氣管插管、胃管、鼻腔插管、導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣等各類(lèi)強(qiáng)制性的治療方法，患者在被各管道束縛時(shí)，無(wú)法自主活動(dòng)，且在首次嘗試時(shí)會(huì)產(chǎn)生恐懼不安的情緒；患者自身感受的壓力源主要是沒(méi)有自主性、口渴、睡眠質(zhì)量差等，從而造成患者疼痛感與不良情緒加重，影響了睡眠質(zhì)量。術(shù)前訪視是一種有效的溝通方法，可幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，形成正性認(rèn)知，但由于ICU 環(huán)境的特殊性，常規(guī)的術(shù)前訪視模式溝通不足，無(wú)法滿足ICU 患者的心理需求，因此本研究采用主治醫(yī)生（主刀醫(yī)生）與護(hù)士協(xié)作訪視的方式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組ICUESS 各維度評(píng)分與總分、SAS 與SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明通過(guò)術(shù)前訪視團(tuán)隊(duì)的講解，使患者了解了ICU的環(huán)境、制度以及治療過(guò)程，緩解了患者的緊張與抑郁情緒，改善了ICU 患者的壓力程度，滿足了患者的心理需求。同時(shí)，觀察組治療依從性與滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示良好的術(shù)前訪視增強(qiáng)了患者的治療信心，使醫(yī)患關(guān)系更為融洽，提高了患者治療依從性。

綜上所述，主治醫(yī)生與護(hù)士協(xié)同合作的術(shù)前訪視有助于減輕ICU 擇期手術(shù)患者的壓力，緩解患者焦慮抑郁水平，有利于建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，提高治療依從性。