塑形墊在鼻咽癌放療中的應(yīng)用價值

馬佳怡 陳國付*

鼻咽癌是我國南方地區(qū)常見的惡性腫瘤［1］，放療是治療鼻咽癌的重要方法［2］，與化療結(jié)合可達(dá)到根治目的，本院鼻咽癌根治性放療5 年生存率達(dá)95%［3］。隨著科技的發(fā)展，IGRT、TOMO 等治療方式在鼻咽癌治療中廣泛應(yīng)用，將進(jìn)一步提高治愈率［4］。由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鼻咽周圍有較多重要器官，放療會產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用，給患者帶來嚴(yán)重的后遺癥［5］。雖然科技不斷進(jìn)步，但擺位誤差仍然是導(dǎo)致放療副作用難以避免的重要因素［6］。放療臨床工作者為減少鼻咽癌的放療擺位誤差，減少毒副作用、提高患者的生存質(zhì)量而不斷進(jìn)行探索［7］。作者在鼻咽癌放療中應(yīng)用放療塑形墊體位固定，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年12 月至2018 年6 月鼻咽癌患者40 例，其中男22 例，女18 例；年齡31～72 歲。所有患者KPS 評分>70，隨機(jī)分成兩組，觀察組20 例，男12 例，女8 例；年齡31～72 歲，平均年齡47.8 歲。對照組20 例，男、女各10 例，年齡34～69 歲，平均年齡48.8 歲。兩組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。具有可比性。

1.2 方法（1）塑形墊和熱塑膜的制作：所有患者均剪短頭發(fā)，穿貼身低圓領(lǐng)衣服，將烤軟的熱塑膜放置于頭頸部固定板上應(yīng)用激光定位燈確定固定板的中軸位置，患者仰臥于固定板上，中間激光線對準(zhǔn)人體中線，水平線對準(zhǔn)兩側(cè)外耳孔。觀察組患者頸部緊靠塑形墊，技術(shù)人員按壓塑形墊，使塑形墊和患者頸部、肩部緊貼，用魔術(shù)帶固定。根據(jù)激光燈再次調(diào)整患者的頭頸部，確保位置準(zhǔn)確，冷卻10 min 后，取下魔術(shù)帶。將軟化后的熱塑膜放置于患者軀體上，再冷卻10 min，取下備用。對照組僅使用熱塑膜加頭頸部固定板固定，制作方法和冷卻時間同觀察組患者。（2）CT 定位掃描：激光燈擺位，在預(yù)設(shè)靶區(qū)中心點熱塑膜上貼金屬標(biāo)記點，預(yù)設(shè)靶區(qū)中心點為第二頸椎，掃描范圍顱頂至氣管分叉，掃描層厚3 mm，螺旋掃描，所有患者均無造影劑禁忌證，均進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描圖像傳至Raystation 計劃系統(tǒng)（TPS）。（3）放療計劃制定：放療醫(yī)師根據(jù)患者病情勾畫靶區(qū)，放射物理師根據(jù)臨床要求進(jìn)行計劃制定。所有患者均接受根治性調(diào)強(qiáng)放射治療，放療處方劑量70.0～75.9 Gy，5 次/周，212 cGy/次，分次數(shù)33～35 次。（4）擺位誤差的比較：將定位圖像傳至XVI 圖像工作站。每周第1 次治療前行加速器機(jī)載錐形束CT（CBCT）掃描，掃描框（clipbox）采用27.1 cm×26.7 cm，上界包括眶底、斜坡，下界包括第一環(huán)狀軟骨水平。掃描參數(shù)為：100 kV，36.6 mAs，掃描角度130°～290°，圖像重建層厚為3 mm。圖像配準(zhǔn)采用三維水平配準(zhǔn)模式，使用自動骨性配準(zhǔn)，結(jié)合手動微調(diào)。配準(zhǔn)范圍以腫瘤大體靶區(qū)（GTV）包括整個靶區(qū)。對兩組患者腫瘤靶區(qū)的平移誤差進(jìn)行測量，誤差定義：左右方向為X 軸，向右是正值，向左是負(fù)值；上下方向為Y 軸，向上方向是正值，向下方向是負(fù)值；前后方向為Z 軸，向前是正值，向后是負(fù)值。根據(jù)放療專家共識當(dāng)擺位誤差≤±3 mm 時進(jìn)行治療；某一維度擺位誤差≥±4 mm 時，需經(jīng)放療醫(yī)師、物理師、技師共同進(jìn)行校準(zhǔn)，使擺位誤差降至≤±3 mm 再進(jìn)行治療。比較兩組患者三個維度擺位絕對誤差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間X 軸上的擺位誤差比較 見表1。

表1 兩組患者間X軸上的擺位誤差比較［mm，（）］

表1 兩組患者間X軸上的擺位誤差比較［mm，（）］

2.2 兩組患者間Y 軸上的擺位誤差比較 見表2。

表2 兩組患者間Y軸上的擺位誤差比較［mm，（）］

表2 兩組患者間Y軸上的擺位誤差比較［mm，（）］

2.3 兩組患者間Z 軸上的擺位誤差比較 見表3。

表3 兩組患者間Z軸上的擺位誤差比較［mm，（）］

表3 兩組患者間Z軸上的擺位誤差比較［mm，（）］

2.4 兩組患者校正次數(shù)比較 見表4。

表4 兩組患者校正次數(shù)比較（）

表4 兩組患者校正次數(shù)比較（）

3 討論

放射治療是鼻咽癌最有效的治療方法［8］，隨著醫(yī)用影像設(shè)備的不斷發(fā)展，使腫瘤分期更加準(zhǔn)確以及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的普遍應(yīng)用，鼻咽癌患者的局控率、生存率進(jìn)一步提高［9］，同時也使鼻咽癌放療患者的輻射毒副作用進(jìn)一步降低，提高患者的治療后生活質(zhì)量［10］。但鼻咽周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有較多的重要器官，目前放療的毒副作用依然難以避免，常造成患者在治療后長期生存期間生活質(zhì)量下降［11］。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)在鼻咽癌放療時，以往頭頸部腫瘤放療采用熱塑膜加頭枕的體位固定方式存在缺陷。較多患者仰臥于頭枕時，由于頭頂無參考位置，分次治療時難以準(zhǔn)確達(dá)到CT 定位時的位置，易造成靶區(qū)擺位誤差。同時患者的頸部長短、大小也不一致，而以往采用的是標(biāo)準(zhǔn)頭枕，難以達(dá)到每例患者的頸部和頭枕完全貼合難以實現(xiàn)個體化的體位固定。作者在實踐中發(fā)現(xiàn)較多患者頭頸部在分次治療期間會有變化，造成患者頭部抬起角度難以控制，易造成患者在頭腳方向和左右方向擺位誤差較大。雖然CBCT 的應(yīng)用可以在線校準(zhǔn)，降低擺位誤差，但在目前各放療單位設(shè)備有限、人員不足的情況下，難以做到患者每次治療時均應(yīng)用CBCT 來校準(zhǔn)位置［12］。同時目前臨床普遍應(yīng)用精準(zhǔn)的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，存在著靶區(qū)周圍劑量迅速跌落的特點［13］，因此位置的微小移動也會給患者帶來巨大的損失［14］。

塑形墊是一種應(yīng)用于頭頸腫瘤患者放療體位固定裝置的新型材料。塑形墊的內(nèi)填充的物質(zhì)具有遇熱變軟（70℃），冷卻（35℃）后變硬的特點。給患者制作固定裝置前將塑形墊加熱軟化，放置于標(biāo)準(zhǔn)枕頭，讓患者頭頸部緊貼在塑形墊上，使用激光線調(diào)整患者位置，再將塑形墊和患者頭部、頸部充分貼合，等待充分冷卻后，再加上以往常規(guī)應(yīng)用于固定的熱塑膜形成患者的體位固定裝置。冷卻后的塑形墊，不易變形，治療時患者的頭頂部碰到塑形墊可以作為參考位置，同時頸部和塑形墊緊密相貼，使患者頸、肩部有了支撐，能夠提高患者治療的舒適度，提升患者依從性減少患者治療時位置的移動。本資料顯示，第1 次治療時兩組患者3 個方向的擺位誤差差異均較小可能和患者定位時的狀態(tài)相似有關(guān)，而X 軸在第2、3、4 次掃描時，以及Y 軸在第2、3、6 次掃描時擺位誤差較大，這可能與急性放射反應(yīng)導(dǎo)致患者身體不適相關(guān)。由于觀察組患者使用的塑形墊凹槽是按照患者頭頸的大小制作，因此較為舒適，頭頂部有參考位置每次治療時患者可以找到定位時的位置因此相較于對照組患者在X、Y 軸擺位誤差較小，而在療程的中后期患者對治療擺位有更好的適應(yīng)，能更好的配合治療，因此兩組患者在中后期治療時掃描的擺位誤差較小。兩組患者由于前面均有熱塑膜固定，因此兩組患者在Z 軸方向上的擺位誤差均較小。

總之，鼻咽癌放療中采用塑形墊聯(lián)合頭頸肩膜的固定方式能夠有效提升擺位精度，擺位誤差更小，能提高放射治療的精準(zhǔn)性同時可提高機(jī)器設(shè)備的利用率，有進(jìn)一步臨床推廣的價值。