上肢活動對不同徑路輸液港導(dǎo)管尖端位置的影響

李俊 黃則勇

完全植入式輸液港（TIVAD）是一種置入中心靜脈的裝置［1］，主要用于癌癥患者細胞毒性或刺激性抗腫瘤藥物靜脈輸注和靜脈營養(yǎng)等治療。較中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）有外觀隱蔽［2］，使用周期長，感染率低，可承受300 psi 的輸液壓力，維護周期間隔長以及生活便利等優(yōu)點，非常適合需長期間斷輸液/化療的患者［3］。輸液港的遠期并發(fā)癥大多與導(dǎo)管尖端的位置有關(guān)［4］，其最適合的管尖位置應(yīng)靠近上腔靜脈和右心房交匯處（CAJ）或位于上腔靜脈和右心房交匯處上方2 cm 的位置［5］。本文探討上肢活動對不同徑路輸液港導(dǎo)管尖端位置的影響，以期對輸液港置入與留置護理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月至2019 年12 月本院經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈通路（46 例）和右鎖骨下靜脈通路（83例）植入輸液港且在術(shù)中留有影像學(xué)資料的患者129例。

1.2 方法 所有患者均取體位一（平臥，右上肢自然下垂靠近軀干）在超聲下使用Seldinger 技術(shù)置管［6］，以腔內(nèi)心電圖法［7］位管尖后植入港體妥善固定在右側(cè)胸壁。術(shù)畢，取體位二（平臥，右上肢沿軀干長軸線向頭端盡力伸展并遠離頭頂）與體位一攝片留檔（C 型臂X 線機）。測量患者上肢從體位一向體位二移動過程中，輸液港導(dǎo)管頭端移動的距離D1，以及第七胸椎左緣的高度D2。

1.3 觀察指標 精確測量CT 胸部平片第七胸椎左緣的高度D3 并與C 型臂X 線機影像上第七胸椎左緣的高度比較，以此為結(jié)果對導(dǎo)管頭端實際移動的距離D 進行換算，減少C 型臂X 線機的測量誤差。D=D1×D2/D3 1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件。正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（）表示，組間比較用t 檢驗，計數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者從體位一至體位二輸液港導(dǎo)管頭端移動距離比較 見表1、圖1。

圖1 兩組患者輸液港導(dǎo)管尖端在體位一和體位二時的位置

表2 兩組患者從體位一至體位二輸液港導(dǎo)管頭端移動距離比較（mm）

3 討論

輸液港的基座安置在胸大肌和皮膚之間，當上肢向上伸展活動時，胸大肌的活動會帶動輸液港的移動，進而帶動導(dǎo)管發(fā)生移動。本資料顯示，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置港的患者有長達10 cm 余的皮下隧道，導(dǎo)管在隧道內(nèi)的行走方向和導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)的行走方向正好相反［8］。當上肢舉起帶動胸壁的港體時，導(dǎo)管向心臟方向移動。由于導(dǎo)管在頸部有180°的圓弧形轉(zhuǎn)角，皮下隧道內(nèi)的導(dǎo)管可能不易通過這個轉(zhuǎn)角移向血管內(nèi)，部分患者的導(dǎo)管會因此在頸部皮膚下形成折疊，最終使得管尖移向心臟方向較少。經(jīng)右鎖骨下靜脈置港［9］的患者因無較長的皮下隧道，導(dǎo)管行進方向與鎖骨下靜脈走行方向成一個鈍角且港體放置位置更靠近軀干的外側(cè)。當上肢舉起時，港體較右頸內(nèi)靜脈徑路患者的港體更明顯向軀干上方移動，并帶動導(dǎo)管使之向遠離心臟的方向發(fā)生位移。C 型臂X 線機可以在術(shù)中快速簡便檢測到導(dǎo)管的尖端位置［10-11］，但發(fā)射端距導(dǎo)管距離的遠近會造成實際成像的放大和縮小。為精確測量輸液港管尖移動的距離，作者用CT 成像測量第七胸椎左緣高度并與C 型臂X 線機成像的同一位置進行比較和換算，減小實際誤差。

本資料顯示，當患者上肢從體位一向體位二改變的過程中，經(jīng)右鎖骨下靜脈徑路的輸液港導(dǎo)管頭端會不同程度地向遠離心臟的方向移動，移動范圍（12.93±0.56）mm。而經(jīng)右頸內(nèi)靜脈通路置管患者的管尖會向心臟的方向移動，移動范圍（3.86±3.38）mm。兩者移動方向相反，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈輸液港管尖移動范圍明顯小于經(jīng)右鎖骨下靜脈輸液港管尖的移動范圍。由于胸部CT 一般會要求患者雙手向頭頂上舉起（同體位二），而日常生活中以及輸液時上肢更多的會處于自然下垂的位置（同體位一）。因此，患者接受化療藥物時應(yīng)保持上肢下垂有利于上腔靜脈中較快的血流稀釋藥物。如在體位二的胸部CT 顯示管尖在適宜位置，那么患者行走休息時輸液港導(dǎo)管的尖端就可能會進入右心房，刺激心房壁而引起心律失常。由于輸液港使用周期長，正確的導(dǎo)管位置意義重大。因此，在輸液港植入和X 線攝片評估導(dǎo)管尖端位置時均應(yīng)考慮上肢的位置對不同血管徑路植入的輸液港導(dǎo)管尖端位置的影響，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，作者認為患者雙手自然下垂貼近軀干可能是評估輸液港導(dǎo)管尖端位置最適宜的體位。