第二產程中胎兒頭皮刺激實驗預測胎兒宮內安危的價值

葉愛梅 李子軍 艾小玉 劉敏

研究報道發生在分娩中的產科意外事件，尤其在第二產程居于首位［1］。二十世紀60 年代的胎兒心電監護（CTG）興起，但由于高敏感性、低特異性和低陽性預測值［2］，常導致較高的臨床介入干擾，從而導致較高的剖宮產率［3］，故其臨床預測胎兒宮內缺氧價值受限。為提高預測方法的可靠性和降低臨床不必要的干擾，較多產程中評價胎兒宮內安全的方法由此而產生，如觀察前后羊水清潔度［4］，監測胎兒頭皮血血氣分析［5］，反復性宮縮實驗（CST）［6］和胎兒頭皮刺激實驗（FSST）［7］等。較多學者認為CST 陰性的臨床意義大于陽性意義［8］。FSST 在第二產程中，可能對CST亦是一個較好的補充性監測方法［9］。本研究通過分析影響第二產程中胎兒宮內安全的高風險因素，進一步分析FSST 在第二產程中胎兒宮內安危性的預測和評價效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月浙江衢化醫院產科病房住院分娩的單胎初產婦225 例。納入標準：孕周均為滿37～41 周初產婦；均為住院分娩且自行發動分娩；入院后評估無明確高危因素（參照2013年浙江省孕婦高危妊娠管理規定執行［10］）；均為陰道分娩結束產程，中途未采用產鉗、頭吸等助產方式；分娩中胎膜均在第二產程自發破裂而非人工破膜；有完整的分娩記錄資料；排除選擇分娩鎮痛方式者。本項目經本院醫學倫理委員會批準，孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法（1）資料收集：收集225 例孕婦的產前資料，包括年齡，分娩時的妊娠天數，FSST 的評價結果，胎兒頭皮刺激實驗至胎兒娩出的時間（FSST-BT），前、后羊水清潔度，1 min 和5 min 的Apgar 評分，新生兒窒息情況，分娩后回顧性評價胎兒宮內安全性評價指標。（2）改良FSST 和FSST-BT 記錄和評價：為減輕傳統FSST 帶來的創傷和不便，作者采用改良FSST，具體方法：在第二產程中，予以胎兒心電監測下，在宮縮間歇期，選擇用陰道檢查的右手食指和中指在胎兒頭皮上行反復性搔刮刺激3～5 遍，刺激后5 min 內連續觀察FHR情況，若FHR 加速且幅度增加≥15bpm，持續時間≥15 s，則為有反應，亦稱“FSST 陰性”，界定為FSST 預測胎兒宮內安全；若重復FSST（間隔5 min 后重復刺激）后無FHR 加速或有加速但且幅度<15 bpm，持續時間<15 s，則為無反應，亦稱“FSST 陽性”，界定為FSST預測胎兒宮內不安全［7］；需告知患者及家屬FSST 陽性后可能的風險及并發癥問題，并按照胎兒監護II 類圖形的結果處理，予以吸氧和連續動態胎兒心率電子監測的方法進一步處理和評估胎兒宮內情況。FSST-BT：無論FSST 陰性還是陽性，均記錄FSST 后至胎兒娩出的時間，并記錄于FSST 時的CST 圖上存檔備用。（3）分娩后回顧性評價胎兒宮內安全性評價指標的界定：分娩圍生兒結局：出生后1 min Apgar 評分≤6 分，和或出生后5 min Apgar 評分≤7 分［11-12］；后羊水III 度渾濁者［7］；不同程度新生兒窒息者；若出現上述情況之一者即可臨床界定為胎兒宮內不安全。（4）分組：根據分娩后圍生兒結局情況分為胎兒宮內安全組（160 例）和胎兒宮內不全組（65 例）；并根據FSST-BT 的時間段分為三個亞組：FSST-BT ≤35 min，36 min ≤FSSTBT ≤59 min 和FSST-BT ≥60 min。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（）表示，用t 檢驗，計數資料比較用χ2檢驗；采用多因素二分類Logistic 逐步回歸分析第二產程中影響胎兒宮內安危的風險因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 第二產程中影響胎兒宮內安危的各因素分析 FSST 評價結局、前羊水清潔度、FSST-BT、新生兒出生后1 min、5 min Apgar 評分情況、后羊水清潔度和新生兒窒息，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 第二產程中影響胎兒宮內安危的各因素分析

2.2 影響胎兒宮內安危的多因素的Logistic 逐步回歸分析 FSST，FSST-BT 和后羊水清潔度是影響臍帶繞頸胎兒宮內安危的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響胎兒宮內安危的多因素Logistic逐步回歸分析結果

2.3 第二產程中產婦胎兒宮內安危分娩前FSST 預測和分娩后回顧性評價比較 見表3。

表3 不同FSST-BT下FSST評價與臨床回顧性評價胎兒宮內安危的比較［n（%）］

2.4 不同FSST-BT 下FSST 預測和評價胎兒宮內安危的臨床效能 見表4。

表4 FSST預測不同FSST-BT下胎兒宮內安危的評價效能（%）

2.5 不同FSST-BT 下新生兒窒息的各因素分布 見表5。

表5 不同FSST-BT下新生兒窒息的各因素分布［n（%）］

3 討論

較多研究發現FSST 對第二產程中胎兒宮內安危的評價效能結局不一致［7，13］。本研究采用改良FSST 具有簡單、易操作性和可重復性的優點。研究認為FSST 中刺激方法并不是刺激強度增大，胎兒在宮內的生理性應激反應就相應的增加；相反過度過強的胎頭刺激常適得其反［14-15］；分析可能系過度過強的刺激興奮胎兒迷走神經，導致刺激后胎兒病理性的應激反應，從而導致FSST 后無反應的假陽性結果。

本研究發現兩組比較的產前因素中不僅FSST，且FSST-BT、以及產后1 min、5 min Apgar 評分和新生兒窒息的比較差異有統計學意義（P<0.05），表明FSST、FSST-BT、羊水清潔度與胎兒宮內安全性密切相關，這與國外研究發現FSST 無反應者提示胎兒宮內不安全的風險升高相一致［9］。進一步采取二分類多因素的Logistic 逐步回顧分析結果顯示：FSST、FSST-BT 和后羊水清潔度是反映第二產程中胎兒宮內安全的相對獨立的風險因子，其中后羊水清潔度最為顯著，其次是FSST-BT，最后才是FSST；表明第二產程中FSST 預測和評價胎兒宮內安全受到后羊水清潔度和FSST-BT 的影響顯著，間接表明FSST 單獨預測胎兒宮內安全的有限性和局限性；這與國外學者研究［13］基本符合，國外學者認為FSST 并不能夠準確反映胎兒宮內的安全性，尤其在FSST 評價陽性（無反應）時尤為明顯。研究發現，隨著后羊水清潔度的逐步惡化，與新生兒出生后其Apgar 評分和窒息的發生率均明顯升［4-5］，但后羊水清潔度的惡化只是胎兒宮內缺氧的一種佐證，可能是胎兒宮內缺氧的結果，而非因素，故用于臨床評價胎兒宮內安全具有一定的滯后性和延遲性。因此羊水清潔度用于評價胎兒宮內是否安全，更多的只應用于前羊水，研究發現臨產后，尤其在第二產程中前羊水的清潔度一定程度上反應胎兒宮內的安全狀態［16］，這與本研究結果不符，分析發現可能與本研究納入的研究對象有關。此外，本研究發現FSST-BT 是產前因素中除FSST 外唯一影響胎兒宮內安全的高風險因素，進一步通過分析比較不同FSST-BT 下FSST 預測和臨床回顧性評價兩種方法，發現在FSST-BT ≤30 min 時，FSST 評價和預測胎兒宮內安全的臨床價值不大，表明無論FSST 預測結局如何，FSST-BT 在30 min 內，FSST 評價結局基本上不影響胎兒宮內的臨床回顧性評價結局。而FSST-BT 在36～59 min 和≥60 min 時兩種方法比較差異均有統計學意義（P<0.05），表明隨著FSST-BT 的延長FSST 的預測價值顯示出臨床意義（P<0.05）；但通過對FSST 預測和評價效能分析發現：只有FSST-BT 在36～59 min 顯示良好預測和評價效能，而在≥60 min 和≤30 min 顯示較低的臨床評價效能，約登指數均為0.28，但FSST整體上顯示其陰性預測值均相對較高，反映FSST 陰性預測價值大于陽性預測價值，進一步證實FSST 預測和評價胎兒宮內安全的局限性，這與國外學者［13，17］的研究結果完全一致。FSST-BT 是反映第二產程中胎兒頭皮刺激實驗至胎兒娩出的時間間隔，可間接反應第二產程的時間長短，有研究認為第二產程的長短與胎兒宮內安全成正相關［10］，這亦間接驗證FSST-BT 對胎兒宮內安全的影響程度；同時從58 例新生兒窒息的分布分析得出：FSST-BT ≥60 min 后即便是FSST 預測顯示有反應（陰性），而新生兒窒息的發生率有0%迅述升高至48.5%，再次直接驗證FSST-BT 對胎兒宮內安全的影響程度。

本研究發現整體上FSST 呈有反應占55.1%，而無反應占44.9%；表明FSST 在無明確高危因素的孕產婦中陽性（無反應）率在第二產程中較高，國外有研究發現FSST 在第二產程中呈陽性表達更高（63.6%）［13］，亦間接證實改良FSST 較傳統的聲振刺激后的FSST 在第二產程中有較高的陽性率（無反應）；但通過分析胎兒血檢（FBS）和FBS 至胎兒娩出的時間段與FSST 評價結果關系發現：FSST 預測胎兒宮內安全的陰性預測價值高于陽性預測價值，這亦在早期研究［13］和本研究中得以證實；同時FBS 至胎兒娩出的時間間隔與出生時的胎兒頭皮血氣分析結果顯示：FBS 至胎兒娩出的時間≤20 min，未顯示FSST 預測結果造成新生兒血氣pH 值的差異性，但隨著時間延長FSST 預測結果與胎兒血氣中的乳酸濃度增加相關，但最后與新生兒血氣中的pH 影響價值有限的結果［13，18］。這亦表明FSST在第二產程預測胎兒宮內安全有巨大局限性和不確定性。固然，影響FSST 預測結果諸多，研究［14-15］報道造成FSST 假陽性可能的因素有：<34 孕周、宮縮強度及疼痛程度、胎頭下降的情況、骨盆的寬大情況、某些藥物如安定、杜冷丁等鎮痛類藥物和胎兒頭皮刺激強度的適度等。

綜上所述FSST 預測第二產程中胎兒宮內安全具有一定的臨床局限性，整體上FSST 的陰性預測價值高于陽性預測價值；同時FSST 預測結果明顯受到FSST-BT的顯著影響，尤其在FSST 預測陽性且FSST-BT ≥60 min 時需引起臨床助產士和產科醫師的高度關注，警惕新生兒窒息的發生，必要時除積極探查后羊水質地情況外，可通過積極縮短第二產程來提高新生兒預后。