老年與中青年急性腸梗阻臨床特征分析

葉曉芬 馬曉青 黃賢 譚濤

腸梗阻是臨床上常見的急癥之一，隨著社會人口老齡化，各種原因?qū)е碌哪c梗阻患者也日益增多。本文回顧性分析近10 年本院腸梗阻患者的臨床資料，旨在探討不同年齡人群腸梗阻患者的病因、臨床特點、療效及轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年1 月至2020 年3 月本院急性腸梗阻患者320 例，所有患者均經(jīng)腹部CT 或平片證實。其中男241 例，女79 例；年齡14～99 歲，平均年齡（55.47±19.52）歲。按年齡分為老年組（年齡≥60歲）148 例和中青年組（年齡<60 歲）172 例。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、病因、臨床癥狀、發(fā)病至就診時間、住院時間、療效及轉(zhuǎn)歸等資料進行分析。療效評定標準（1）顯效：臨床癥狀及體征消失，或有顯著改善，影像學(xué)檢查正常。（2）有效：臨床癥狀及體征有所減輕。影像學(xué)檢查梗阻情況改善。（3）無效：治療后臨床癥狀及體征未改善，甚至加重或死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t 檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 老年組148 例，男107 例，女41 例；平均年齡（72.37±9.07）歲；中青年組172 例，男134 例，女38 例；平均年齡（40.91±13.38）歲。320 例患者中男女比例3.05 ∶1。老年組起病至就診時間（18.37±14.89）h，長于中青年組（10.24±10.43）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。老年組平均住院時間（8.97±6.12）d，長于中青年組（6.84±6.82）d（t=2.928，P=0.004）。中青年組有效率高于老年組（Z=-3.638，P<0.001）。

2.2 臨床癥狀比較 見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較［n（%）］

2.3 病因比較 320 例患者中，機械性腸梗阻306 例；血運性腸梗阻5 例；動力性腸梗阻1 例；病因不明8例。306 例機械性腸梗阻中，腸粘連178 例（老年組71例，中青年組107 例，中青年組多于老年組，χ2=7.268，P=0.007）；腫瘤91 例（老年組51 例，中青年組40 例，老年組多于中青年組，χ2=4.838，P=0.028）；糞塊堵塞23 例（老年組20 例，中青年組3 例，老年組多于中青年組，χ2=16.443，P<0.001）；其它14 例（其中疝氣8 例、炎癥性腸病4 例、腸套疊2 例）。腸粘連178例中，有腹部手術(shù)史171 例，手術(shù)部位分布見表2。以胃、十二指腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、小腸及結(jié)直腸手術(shù)、婦科手術(shù)最常見。無手術(shù)史7 例。腫瘤性腸梗阻91 例中，結(jié)直腸腫瘤35 例；小腸腫瘤5 例；腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移51 例，其中轉(zhuǎn)移性腫瘤老年組（38 例）多于中青年組（13 例）（χ2=16.06，P<0.001）。5 例血運性腸梗阻中，4 例缺血性腸病，1 例腸系膜硬化性血管炎，均見于老年組。

表2 兩組手術(shù)史情況比較［n（%）］

2.4 治療方法 所有患者均給予禁食、持續(xù)鼻胃管胃腸減壓、灌腸、補液、維持水電酸堿平衡、預(yù)防性抗感染、抑制消化液分泌等綜合治療。其中18 例粘連性腸梗阻鼻胃管胃腸減壓48～72 h后無效改成腸梗阻導(dǎo)管引流。40 例腸道原發(fā)性腫瘤中36 例行腫瘤根治術(shù)，4 例腸道淋巴瘤行放化療。51 例轉(zhuǎn)移性或腹腔種植患者中22 例行姑息性手術(shù)或聯(lián)合化療，11 例保守治療加口服靶向藥物，18 例行單純保守治療無效死亡。23 例糞石性腸梗阻患者加用清潔灌腸治療，其中2 例行結(jié)腸鏡下甘油+生理鹽水灌洗治療。

2.5 腸梗阻導(dǎo)管置管方法 經(jīng)鼻將導(dǎo)管置入胃內(nèi)，在胃鏡直視下將導(dǎo)管送入十二指腸降段以下，緩慢退出導(dǎo)絲，前水囊注入20 mL 蒸餾水，將導(dǎo)管尾端纏繞成圈固定在耳旁，18 例粘連性腸梗阻置管后均緩解。

3 討論

急性腸梗阻是臨床常見急癥，其病因復(fù)雜，不同年齡段病因分布也存在差異。既往報道嵌頓疝是我國腸梗阻的最主要原因。近年來報道顯示，腸粘連及腸道腫瘤已躍居腸梗阻病因的前列［1-3］，較多結(jié)直腸腫瘤以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)就診［4-5］，本資料顯示腸梗阻的病因中排在前3 位分別是粘連、腫瘤和糞石，與文獻報道相符，其中粘連性腸梗阻中>96%有腹部手術(shù)史，表明腹部手術(shù)依然是造成粘連性腸梗阻的最主要原因。老年組以胃十二指腸手術(shù)后誘發(fā)粘連多見，而中青年組則以闌尾手術(shù)后多見，除與不同年齡段疾病譜不同有關(guān)以外，也可能與質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用及消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展有關(guān)，以往需要手術(shù)治療的胃十二指腸疾病如今大多數(shù)可以采用內(nèi)鏡或結(jié)合藥物治愈，因此中青年組患者中胃十二指腸手術(shù)史較少。另外，隨著胃腸道腫瘤檢出率增高，各種治療技術(shù)的應(yīng)用使腫瘤患者的存活期延長，這也是晚期腫瘤伴發(fā)腸梗阻發(fā)病率高的主要病因之一。本資料顯示糞石性腸梗阻發(fā)病率較高，占機械性腸梗阻的7.5%，且多見于老年組，考慮與老年人胃腸動力減弱、多病共存，聯(lián)合用藥等因素易導(dǎo)致便秘進而誘發(fā)糞石性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)。近年來缺血性腸病發(fā)病率增高，其臨床表現(xiàn)除腹痛、便血之外，部分患者則以便秘或腸梗阻就診，本組5 例均見于老年組，可能與老年人動脈硬化的基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

腸梗阻最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣，本資料顯示中青年組癥狀更為突出，就診更及時，入院時白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例升高也更為明顯，而老年組缺乏典型臨床癥狀的患者較多，考慮與老年人感覺功能減退、普遍存在便秘或排便次數(shù)不規(guī)律，對腹痛、肛門停止排便排氣等癥狀不夠敏感以及老年人的應(yīng)激反應(yīng)較弱有關(guān)。老年組因為對癥狀不夠敏感，大多發(fā)病>6 h 就診，入院時hs-CRP 水平普遍升高，而中青年組因就診及時入院時大多hs-CRP 仍在正常范圍。

急性腸梗阻的治療方法取決于發(fā)病原因，分為保守治療和手術(shù)治療。不管何種原因引起腸梗阻其病理機制均是由于梗阻近端腸管大量內(nèi)容物潴留，腸管擴張，進而引起水電解質(zhì)大量丟失、腸內(nèi)細菌增殖移位及感染，甚至缺血壞死，因此發(fā)生腸梗阻時及時進行有效的胃腸減壓是關(guān)鍵，同時均應(yīng)給予禁食、補液、維持水電酸堿平衡、預(yù)防性抗感染、抑制消化液分泌等綜合治療。對于高位梗阻鼻胃管引流減壓能取得較好的效果，但對于低位小腸梗阻鼻胃管療效較差，近年來隨著減壓技術(shù)的改進，腸梗阻治療技術(shù)也取得較多新的進展［6-7］，腸梗阻導(dǎo)管越來越多應(yīng)用于臨床，應(yīng)用其導(dǎo)管前端氣囊里液體的重力和腸蠕動作用，使導(dǎo)管前端在腸道內(nèi)前行直至梗阻部位，同時不斷吸引腸道內(nèi)容物，有效減輕腸腔內(nèi)壓力，減少毒素的吸收，特別對于頑固性粘連性腸梗阻或低位梗阻有較好治療效果［8］，對于結(jié)直腸癌患者又可作為急診手術(shù)至限期手術(shù)的橋梁，相比于結(jié)腸支架，腸梗阻導(dǎo)管具有操作便捷、花費少，成功率高，可以隨時調(diào)整位置或取出等優(yōu)點［9］。本組18 例粘連性腸梗阻患者因為梗阻部位較低，鼻胃管引流減壓48～72 h 后療效欠佳，改成腸梗阻導(dǎo)管引流3～6 天后均得到緩解。有研究報道對于結(jié)腸梗阻可以采用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻［10］。

本組患者糞石性腸梗阻發(fā)病率較高，考慮與高齡患者占比高有關(guān)。糞石性腸梗阻多見于年老體弱，臥床、便秘的患者，大多采用反復(fù)清潔灌腸等保守治療能緩解，但對于部分頑固性便秘引起特別是高位結(jié)腸梗阻療效欠佳，文獻報道［11］對于此類患者采用結(jié)腸鏡直視下反復(fù)灌注開塞露治療取得較好的效果，本組2 例患者常規(guī)灌腸無效通過此方法解除梗阻。本組保守治療262例，手術(shù)治療58 例，手術(shù)率18.1%。治療總有效率達94.7%，中青年組住院時間較短，有效率明顯高于老年組，考慮與老年人基礎(chǔ)疾病較多、臨床表現(xiàn)隱匿及就診不及時有關(guān)。

綜上所述，老年和中青年腸梗阻的病因、臨床表現(xiàn)、療效及轉(zhuǎn)歸均存在差異，除粘連性腸梗阻外，晚期腫瘤和糞石是導(dǎo)致老年人腸梗阻的重要原因，老年人因為感覺功能減退，對腹痛、肛門停止排便排氣等癥狀不夠敏感，常就診不及時，導(dǎo)致住院時間延長，因此在臨床診療過程中要特別關(guān)注老年患者，以免延誤病情。