雙眼視覺訓(xùn)練治療間歇性外斜視對(duì)患者生活質(zhì)量及立體視覺的影響

宋峰偉 孫元強(qiáng) 孫朝暉*

間歇性外斜視（IXT）是臨床最常見的外斜視，起病年齡小，發(fā)病率高［1］，病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與雙眼融合功能相關(guān)的大腦皮層功能異常等有關(guān)［2］。多數(shù)患者早期表現(xiàn)僅為疲勞、注意力不集中等情況下出現(xiàn)外斜，以及偶有室外或強(qiáng)光下喜閉單眼的情況，治療不及時(shí)從而會(huì)引起外觀不佳、視功能異常，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理異常［3-4］，從而影響生活質(zhì)量［5］。手術(shù)為間歇性外斜視最常用的治療方法，但較高的術(shù)后殘余性和復(fù)發(fā)性外斜發(fā)生率［6-7］，及全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是間歇性外斜視患兒家長是否接受手術(shù)的重要阻礙。既往研究認(rèn)為，雙眼視覺訓(xùn)練有助于斜視術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)及眼位的改善［8-9］。本研究針對(duì)不愿接受手術(shù)治療及未到手術(shù)時(shí)機(jī)的間歇性外斜視患者行雙眼視覺訓(xùn)練，評(píng)估訓(xùn)練前后的患者生活質(zhì)量及立體視覺變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年7 月至2019 年9 月湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院間歇性外斜視且接受雙眼視覺訓(xùn)練患者的42 例，其中男20 例，女22 例；年齡8～17 歲，平均年齡（10.5±2.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合間歇性外斜視診斷，且未接受過斜視相關(guān)的手術(shù)治療及非手術(shù)治療，無影響雙眼視覺的各種功能性和器質(zhì)性眼病；②生長發(fā)育及智力正常，無遺傳性疾病，單眼矯正視力≥0.8；③愿意且能夠配合雙眼視覺訓(xùn)練及各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①恒定性外斜視；②合并顯性或隱性眼球震顫，A 或V 征，麻痹性和限制性因素，及垂直分離性斜視。③中度、重度弱視。本項(xiàng)目經(jīng)湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表評(píng)估視力水平。所有患者訓(xùn)練前均接受視力檢查、主覺驗(yàn)光、客觀電腦驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼球運(yùn)動(dòng)、斜視度（遮蓋單眼1 h）、近立體視等檢查。斜視度測量采用三棱鏡+交替遮蓋法，測量33 cm 及5 m 的近遠(yuǎn)斜視度，均由同一檢查者進(jìn)行測量。（2）生活質(zhì)量評(píng)估：IXT 患兒評(píng)估采用CIXTQ 量表［10］兒童版（8～17 歲版本），用于兒童評(píng)估其自身生活質(zhì)量的影響，包括12 項(xiàng)條目，計(jì)分采用李克特5 級(jí)量表式計(jì)分法，即每個(gè)條目包含“總是”“經(jīng)常”“有時(shí)候”“偶爾”和“從來沒有”5 個(gè)選項(xiàng)，分別記為0、25、50、75 和100 分。量表評(píng)分為所有條目得分均值，最高分為100 分（即最佳生活質(zhì)量），最低分為0 分（即最低生活質(zhì)量）。每位患者于雙眼視覺訓(xùn)練開始前1 周、訓(xùn)練3、6 個(gè)月進(jìn)行CIXTQ 量表評(píng)估。量表以調(diào)查問卷形式進(jìn)行，由同一技師在閱讀解釋條目內(nèi)容后，由患者獨(dú)立完成填寫。（3）近立體視覺評(píng)估：采用Titmus 立體圖評(píng)估患者的近立體視銳度，包含定量評(píng)估的動(dòng)物、圓圈及定性篩查的蒼蠅圖片，每幅圖均有對(duì)應(yīng)的視差值。檢查時(shí)患者采用坐位，配戴偏振眼鏡觀察前方40 cm 處的檢測圖片，記錄能區(qū)分的最小視差圖并確定其不同的近立體視覺程度，包括中心凹立體視（≤60″）、黃斑立體視（70～200″）、周邊立體視（300″～800″）及無立體視。（4）雙眼視覺訓(xùn)練方法：雙眼視覺訓(xùn)練包含視光師指導(dǎo)的訓(xùn)練及家庭訓(xùn)練。每位患者接受為期6 個(gè)月，1 次/周，持續(xù)60 min 的視光師引導(dǎo)訓(xùn)練和5 次/周，20 min/次的家庭訓(xùn)練。陪伴訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練具體細(xì)節(jié)參照文獻(xiàn)［11］，視光師指導(dǎo)的訓(xùn)練主要包括聚散球訓(xùn)練，紅綠閱讀單位，紅綠可變矢量圖訓(xùn)練，裂隙尺訓(xùn)練器，單側(cè)傾斜實(shí)體鏡及立體視鏡訓(xùn)練。家庭訓(xùn)練包括聚散球以及多寶視網(wǎng)絡(luò)雙眼融合訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)性分布計(jì)量資料以（）表示，多組比較用方差分析，組間兩兩比較用LSD 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IXT 患者雙眼視覺訓(xùn)練前、后不同時(shí)間點(diǎn)CIXTQ量表評(píng)分比較 見表1。

表1 IXT患者雙眼視覺訓(xùn)練前、后不同時(shí)間CIXTQ量表評(píng)分比較［分，（）］

表1 IXT患者雙眼視覺訓(xùn)練前、后不同時(shí)間CIXTQ量表評(píng)分比較［分，（）］

注：與訓(xùn)練前1 周比較，*P<0.001

2.2 IXT 患者雙眼視覺訓(xùn)練前、后不同時(shí)間點(diǎn)立體視銳度比較 見表1。

表2 IXT患者雙眼視覺訓(xùn)練前、近立體視銳度比較［n（%）］

3 討論

雙眼視覺是人類最高級(jí)視功能，包括同時(shí)視、融合功能、立體視。同時(shí)視是雙眼視功能的基礎(chǔ)，眼位異常、單眼或雙眼視力低下均可影響雙眼同時(shí)視。融合功能是雙眼視功能維持的關(guān)鍵，是人腦將雙眼視網(wǎng)膜成像整合為一的功能，由后天逐步訓(xùn)練形成［12-13］。人類立體視功能是分辨物體的三維空間能力，是精細(xì)工作重要基礎(chǔ)，既往研究提示1～3 歲為立體視發(fā)育的敏感期，隨著外界視覺環(huán)境不斷刺激雙眼黃斑中心凹，逐漸發(fā)育成熟。

IXT 患者外斜時(shí)間頻率主要與其融合性集合狀態(tài)有關(guān)［14］，因間歇性外斜視患者早期具有良好的控制力，眼位多數(shù)時(shí)間處于正位狀態(tài)，故而能夠存在不同程度的立體視覺。間歇性外斜視患者視物過程中為保持雙眼融像單視，調(diào)節(jié)系統(tǒng)會(huì)對(duì)應(yīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)性集合，集合與調(diào)節(jié)是一個(gè)聯(lián)動(dòng)過程，增加的集合也會(huì)伴隨調(diào)節(jié)而變化。調(diào)節(jié)反應(yīng)降低導(dǎo)致注視不佳，集合系統(tǒng)不恰當(dāng)?shù)男盘?hào)會(huì)導(dǎo)致融像異常［15］，這可能是間歇性外斜視患者控制力下降的因素。但隨著控制力的逐步下降，患者外斜視的頻率及持續(xù)時(shí)間逐步增加，會(huì)明顯感覺到外界的偏見，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)社交恐懼，自卑，焦慮等異常情緒［16］，同時(shí)也會(huì)影響患者家屬的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。既往研究顯示，在亞洲地區(qū)斜視患者及家長受到的心理及生活質(zhì)量的影響比歐美地區(qū)更嚴(yán)重［17］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國兒童間歇性外斜視患病率在3.24%～3.9%水平［18］。

本資料結(jié)果顯示，雙眼視覺訓(xùn)練治療可以提高患者的生活質(zhì)量，這與宋德勝及肖涵等研究一致［8-9］。生活質(zhì)量改善的可能原因：（1）雙眼視覺訓(xùn)練后患者有立體視覺的提高，可直接提高視覺功能相關(guān)的評(píng)分。（2）患者雙眼視覺訓(xùn)練后畏光及喜閉單眼的癥狀有所好轉(zhuǎn)，從而改善其相應(yīng)的癥狀評(píng)分。（3）雙眼視覺訓(xùn)練后外斜視出現(xiàn)的頻率及持續(xù)時(shí)間均有不同程度的改善，相對(duì)正常的眼部癥狀表現(xiàn)可以避免周圍人群的關(guān)注、嘲笑及焦慮情緒，從而減輕患者心理狀態(tài)異常，提高相應(yīng)的心理狀態(tài)相關(guān)評(píng)分。

本資料結(jié)果顯示，雙眼視覺訓(xùn)練3 個(gè)月后立體視銳度明顯提高，黃斑立體視及以上患者比例從38.1%提升至73.8%，訓(xùn)練6 個(gè)月后提高至83.3%，而無立體視患者從7.10%降低至4.80%。分析其原因，可能與間歇性外斜視在立體視發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期能夠使用調(diào)節(jié)性和融合性輻輳保持眼位相對(duì)正位狀態(tài)相關(guān)。間歇性外斜視患者常存在部分雙眼單視功能，通過雙眼視覺訓(xùn)練后融合功能及斜視程度得到可以不同程度的緩解，故認(rèn)為對(duì)于立體視的恢復(fù)而言，雙眼視覺訓(xùn)練是有效的，訓(xùn)練3 個(gè)月后訓(xùn)練時(shí)間適當(dāng)延長也是有益的，但對(duì)于間歇性外斜視患者長時(shí)間的雙眼視覺訓(xùn)練的變化仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，雙眼視覺訓(xùn)練能夠有效的提高間歇性外斜視患者的生活質(zhì)量，改善患者的立體視覺。對(duì)于暫時(shí)不具備手術(shù)條件的間歇性外斜視患者，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下可以考慮進(jìn)行規(guī)范的雙眼視覺訓(xùn)練。