腹部CT在醫(yī)源性結(jié)腸鏡穿孔診斷中的應(yīng)用價(jià)值

黃鴻 徐宏偉 何聰

隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，結(jié)腸鏡檢查已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸病變?cè)缙谠\斷治療及腫瘤篩查、隨訪。伴隨結(jié)腸鏡檢查數(shù)量的逐年增加，醫(yī)源性結(jié)腸鏡穿孔（ICP）并發(fā)癥隨之顯現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡，因此受到臨床醫(yī)師高度重視。本文回顧性分析15 例醫(yī)源性結(jié)腸鏡穿孔患者的臨床和CT 影像表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)探討結(jié)腸鏡診療前、后CT 檢查的價(jià)值，旨在提高結(jié)腸鏡診療的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月至2019 年12 月本院累計(jì)接受結(jié)腸鏡檢查患者24187 例，共發(fā)生結(jié)腸穿孔15 例，男11 例，女4 例；年齡30～74 歲，平均年齡（58.93±9.01）歲。除3 例為診斷性穿孔外，余12 例為治療性穿孔，其中6 例為1 周內(nèi)第2 次腸鏡下高頻電凝電切息肉，4 例為1 周內(nèi)第2 次內(nèi)鏡下平坦隆起病灶黏膜剝離術(shù)（ESD），2 例為息肉套切。5 例有結(jié)腸、直腸腫瘤根治手術(shù)病史；1 例有結(jié)腸炎病史。

1.2 方法（1）腸鏡檢查方法：腸道清潔為口服藥物導(dǎo)泄法，末次腸鏡均為丙泊酚、枸櫞酸芬太尼靜脈麻醉下無痛性操作；使用Olympus 電子鏡。（2）CT 檢查方法：使用SOMATOM Definition AS 64 排128 層螺旋 CT，掃描參數(shù)為層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.6，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流。增強(qiáng)掃描使用碘帕醇80～100 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s，采用雙筒高壓注射器，Ⅲ期掃描。8 例結(jié)腸鏡檢查前1 周-6 個(gè)月內(nèi)CT 平掃，不做腸道清潔，保持腸道原始狀態(tài)，其中4 例平掃+增強(qiáng)；9 例結(jié)腸鏡檢查后平掃，不做腸道清潔，防止加重穿孔并發(fā)癥，另6 例結(jié)腸鏡檢查后平掃+增強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷 因穿孔發(fā)生時(shí)間不同，ICP 分為術(shù)中穿孔和術(shù)后遲發(fā)穿孔。本組1 例為術(shù)中穿孔，余14 例穿孔均發(fā)生在術(shù)后，最短術(shù)后30 min，最長(zhǎng)術(shù)后7天確診。因穿孔部位不同，可分為腹腔內(nèi)穿孔和腹膜后穿孔。腹腔內(nèi)位器官如橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸穿孔，游離氣體位于腹腔內(nèi)；腹膜后穿孔，表現(xiàn)為壁腹膜與腹橫筋膜之間游離氣體，為間位于器官升、降結(jié)腸以及直腸臟腹膜未覆蓋處穿孔所致。臨床表現(xiàn)為腸鏡檢查結(jié)束后出現(xiàn)不同程度腹痛、腹脹、局部壓痛反跳痛及發(fā)熱、白細(xì)胞增高等感染性征象，部分伴有惡心、嘔吐等表現(xiàn)，1 例雙側(cè)鎖骨下出現(xiàn)皮下捻發(fā)音。除術(shù)中穿孔者外，余14例均經(jīng)CT 檢查確診。6 例同時(shí)接受DR 檢查，4 例可見膈下游離氣體，2 例陰性。穿孔部位：升結(jié)腸4 例、橫結(jié)腸2 例、降結(jié)腸2 例、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界部1 例、乙狀結(jié)腸3 例、直腸3 例。

2.2 CT 影像表現(xiàn) 結(jié)腸鏡術(shù)前CT 檢查8 例：5 例有結(jié)腸癌手術(shù)病史；1 例CT 提示吻合口腫瘤復(fù)發(fā)并發(fā)梗阻，近段結(jié)腸明顯擴(kuò)張；1 例提示結(jié)腸收縮力較弱，并發(fā)結(jié)腸動(dòng)力性不全梗阻；2 例提示乙狀結(jié)腸迂曲冗長(zhǎng)；1 例提示乙狀結(jié)腸多發(fā)憩室；1 例CT 顯示橫、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腸壁廣泛輕度水腫提示結(jié)腸炎癥。結(jié)腸鏡術(shù)后15 例CT 檢查：（1）腹腔內(nèi)穿孔7 例。3 例穿孔腸壁可見裂隙狀或蜂窩狀腸壁缺損（見圖1），最寬約5 mm，2例穿孔處鄰近腸壁明顯水腫。5 例見局部腸腔外及膈下多量游離氣體（見圖2），其中2 例游離氣體蔓延至縱膈及胸壁皮下，另2 例僅見穿孔腸壁附近局限性少量游離氣體（見圖3），未見膈下游離氣體。小腸系膜及大網(wǎng)膜不同程度致密渾濁改變伴腹腔少量積液3 例。（2）腹膜后穿孔6 例，其中2 例局部腸腔外、腹膜后血管間隙及腎周間隙顯示大量游離氣體（見圖4）；1 例腹膜后局限性少量游離氣體伴膿腫形成，并雙側(cè)結(jié)腸旁溝及右側(cè)胸腔少量積液；余3 例僅鄰近腸壁腹膜后少量游離氣體。（3）累及腹腔內(nèi)外穿孔2 例，其中1 例顯示腹膜后、腸系膜間、膈下大量游離氣體，腸壁周圍亦可見大量游離氣體，腸壁水腫明顯；1 例腸壁周圍腹膜內(nèi)少量游離氣體，腹膜后血管間隙少量積氣，腸壁輕度水腫，鄰腸壁局限性脂肪間隙密度輕度增高。

圖1 橫結(jié)腸近端穿孔，腸壁蜂窩狀缺損伴廣泛水腫，膈下大量游離氣體

圖2 雙側(cè)膈下大量游離氣體

圖3 降結(jié)腸內(nèi)側(cè)穿孔腸壁附近局限性少量游離氣體，局部腸壁水腫，內(nèi)后側(cè)脂肪間隙密度略增高

圖4 直腸穿孔，腹膜后血管間隙及腎周間隙、膈下顯示大量游離氣體

2.3 治療及預(yù)后 保守治療9 例，其中8 例CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)腸壁破口，周圍滲出輕，腸道準(zhǔn)備佳，經(jīng)過禁食、補(bǔ)液、抗感染、胃腸減壓等保守治療后順利出院；1 例腫瘤晚期患者，因發(fā)現(xiàn)較晚，延誤治療時(shí)間，腹腔感染嚴(yán)重，出現(xiàn)膿毒敗血癥并發(fā)全身多臟器功能衰竭，5 d 后死亡。5 例因CT 檢查均提示腹腔感染程度較重，而給予手術(shù)治療，其中2 例行結(jié)腸修補(bǔ)手術(shù)，3 例行腸段切除、修補(bǔ)并造瘺，術(shù)后恢復(fù)順利。1 例術(shù)中穿孔即刻行鈦夾夾閉治療，后續(xù)予以禁食、抗感染等保守治療，痊愈出院。

3 討論

結(jié)腸鏡診療是一種侵入性有創(chuàng)操作，在嚴(yán)格把握禁忌證的情況下，ICP 總體發(fā)生率不高，其中診斷性結(jié)腸鏡的穿孔發(fā)生率約為0.03%～0.8%［1］，治療性結(jié)腸鏡的穿孔率約為0.15%～3%［1］，本院ICP 發(fā)生率約0.062%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。ICP 好發(fā)于乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸，主要與乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸屬于腹膜內(nèi)位器官、系膜游離性大、腸管迂曲冗長(zhǎng)有關(guān)，容易造成進(jìn)鏡困難，易引發(fā)ICP［2］。本組僅5 例在該部位發(fā)生穿孔，可能與內(nèi)鏡操作醫(yī)師技能日漸嫻熟有關(guān)，而更多傾向于腸鏡治療部位處穿孔。此外，炎癥性腸病、受累于腹腔手術(shù)的結(jié)腸并發(fā)癥、結(jié)腸腫瘤放化療引起的治療性腸炎、因繼發(fā)于梗阻而過度擴(kuò)張的腸腔、以及結(jié)腸變異如結(jié)腸憩室等，均是導(dǎo)致ICP 發(fā)生的高危因素［3-5］，本組術(shù)前6 例CT 檢查顯示以上相關(guān)高危因素，但因操作醫(yī)師術(shù)前未重視CT 閱片，對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)警惕性不夠，最終導(dǎo)致穿孔發(fā)生。作者認(rèn)為，有選擇的在結(jié)腸鏡診療術(shù)前完善腹部CT 檢查，可以事先為腸鏡操者提供被檢者有關(guān)結(jié)腸形態(tài)、走向、變異及病變情況等客觀信息，有助于術(shù)中審慎對(duì)待，避免或減少對(duì)腸壁造成損傷和穿孔［6］。提高腸鏡診治的安全性。

盡早發(fā)現(xiàn)ICP 是成功治療的前提。腸鏡操作過程中，視野內(nèi)突然出現(xiàn)黃色類脂肪組織或者腹膜等結(jié)構(gòu)，即可確診ICP［7］。術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)程度不同的腹痛、腹脹、局部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及后續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等臨床表現(xiàn)，即應(yīng)考慮遲發(fā)ICP 可能。腹部立位X 線平片或CT 檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷即可成立。當(dāng)穿孔早期或穿孔較小、腹腔游離氣體較少數(shù)時(shí)，或穿孔距離膈面較遠(yuǎn)、游離氣體不能達(dá)到膈下時(shí)，以及穿孔發(fā)生在腹膜后時(shí)，普通X 線攝片常陰性，腸穿孔易漏診，這時(shí)需要及早進(jìn)一步CT 檢查確診［8］。CT 檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)、腹膜后少量游離氣體，盡早確診隱匿性結(jié)腸穿孔，同時(shí)還可以全面觀察穿孔部位、大小，周圍腹腔及腹膜后感染滲出程度，為后續(xù)治療方式的選擇提供依據(jù)。此外，CT 檢查還可以幫助臨床鑒別“息肉電凝切除術(shù)后綜合征”，后者亦稱“透壁熱損傷綜合征”［9］，是息肉電凝切除術(shù)后較少見的術(shù)后并發(fā)癥，其原因可能是由于電凝造成的腸壁透壁損傷，引發(fā)漿膜層的炎性反應(yīng)，出現(xiàn)局限性腹膜炎癥狀，故其臨床表現(xiàn)類似ICP，但CT 檢查除發(fā)現(xiàn)局部腸管壁水腫增厚外，找不到腸壁破口和腸腔外游離氣體征象。

ICP 發(fā)生后給予及時(shí)、有效的處理可將其不良后果減少至最小程度，治療方式包括手術(shù)治療、內(nèi)科保守治療和結(jié)腸鏡下鈦夾夾閉治療［10-11］。采用何種治療方法，主要根據(jù)穿孔大小、穿孔部位、穿孔時(shí)間、腸道清潔程度、腹腔內(nèi)或腹膜后感染嚴(yán)重程度，還有患者整體狀況等諸多因素綜合分析考慮。對(duì)于穿孔小、腸道清潔度佳、感染癥狀輕、身體狀況良好的患者通常選擇保守治療，本組符合上述條件的8 例患者（其中3 例有腹腔內(nèi)大量游離氣體），經(jīng)保守治療后均成功治愈。而對(duì)于穿孔大、腸道清潔度差、腹腔感染嚴(yán)重的患者應(yīng)該選擇手術(shù)治療；本組5 例患者采取外科手術(shù)治療，均預(yù)后良好。對(duì)于術(shù)中穿孔患者，應(yīng)首先嘗試內(nèi)鏡下鈦夾夾閉處理破口，但鏡下判斷是否完全夾閉存在一定困難，同時(shí)無法觀察腸腔外情況［12］，應(yīng)該及時(shí)腹部CT 檢查并加強(qiáng)術(shù)后患者病情觀察，本組有1 例術(shù)中穿孔患者即刻行鈦夾夾閉，24h 內(nèi)觀察臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，CT 復(fù)查游離氣體減少，亦治療成功。