改良硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術在分娩鎮痛中的應用

應震陽 張佳晶 孫建良*

椎管內阻滯已經成為主流的分娩鎮痛方式，而近年來提出的硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）技術在分娩鎮痛中的應用不斷引起人們關注。這是一種類似于腰-硬聯合的椎管內阻滯技術，理論上推測用于分娩鎮痛更具優勢。但現有研究結果顯示DPE 技術優勢并不明確，對穿刺針規格的選擇、用藥方案等問題仍需進一步研究［1］。基于此，本研究對現有DPE 技術進行了改良，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年8 月至12 月杭州市婦產科醫院符合納入標準產婦150 例，（1）納入標準：①足月、單胎初產婦；②美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級；③經產科醫師評估無明顯產科并發癥且無陰道自然分娩禁忌；④要求椎管內分娩鎮痛，自愿參與。（2）排除標準：①椎管內麻醉禁忌；②分娩過程中轉剖宮產者。采用在線隨機數字法將產婦分為3組；硬膜外鎮痛組（E組）、改良硬脊膜穿破硬膜外鎮痛組（D組）和腰硬聯合鎮痛組（C組），每組各50 例。有19 例產婦因分娩過程中轉剖宮產而排除，最終納入131 例。三組年齡、身高、體重、孕周等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本項目經本院倫理委員會批準，產婦均簽署知情同意書。

表1 三組產婦一般資料比較（）

表1 三組產婦一般資料比較（）

1.2 方法 產婦規律宮縮后有鎮痛要求即給予分娩鎮痛。三組產婦均選取L2～3 椎間隙為穿刺點。（1）E組：在硬膜外腔穿刺成功后，注入1%利多卡因3 mL 為試驗量，觀察5 min 后再注入含0.1% 羅哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液10 mL；（2）D組：硬膜外穿刺成功后，用27G 腰麻針反復穿破硬脊膜4 次，再往硬膜外腔注入含0.1%羅哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液10 mL；（3）C組：穿刺成功后往蛛網膜下腔注入25 μg 芬太尼。三組產婦維持量均采用相同用藥方案。即：給予負荷量后，均在硬膜外腔置管，接脈沖式鎮痛泵，維持量8 mL/h；患者自控量（PCA）5 mL/次；鎖時15 min；總量不>25 mL/h，直至分娩結束。鎮痛泵中統一藥物配方：0.1%羅哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液。

1.3 觀察指標 記錄分娩鎮痛前（T0）、分娩鎮痛后10 min（T1）、分娩鎮痛后20 min（T2）、宮口開全時（T3）視覺模擬評分（VAS）、患者自控按壓（PCA）次數，統計縮宮素使用率、產鉗使用率、剖宮產率、一過性胎心減慢發生率和瘙癢發生率；記錄產程時間，即實施鎮痛至第三產程結束時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料用（）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 法；計數資料以n（%）表示，并采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦VAS 評分、按壓次數和產程時間比較 見表2。

表2 三組產婦VAS評分、按壓次數和產程時間比較（）

表2 三組產婦VAS評分、按壓次數和產程時間比較（）

注：與E組比較，*P<0.01；與T0 比較，#P<0.01；與D組比較，△P<0.01

2.2 三組產婦不良反應、分娩方式及縮宮素使用率比較 見表3。

表3 三組產婦不良反應、分娩方式及縮宮素使用率比較［n（%）］

3 討論

雖然硬膜外阻滯被廣泛應用于分娩鎮痛，但存在起效慢、阻滯不完全、骶尾部鎮痛不完善等問題［2］。有研究發現硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）能改善這些不足［3］。其穿刺方法等同腰硬聯合阻滯，即在硬膜外穿刺完成后用腰麻針刺破硬脊膜，但并不直接在蛛網膜下腔注藥，而是在硬膜外腔給藥，然后按連續硬膜外麻醉管理。理論上硬脊膜穿刺形成的穿刺孔可以易化藥物從硬膜外腔往蛛網膜下腔滲透，從而增強分娩鎮痛效果，但實際臨床研究顯示效果并不明確［4］。DPE 技術穿刺針的規格選擇較難把握［5］，針粗了頭痛發生率增加，針細了并不能改善鎮痛效果，相比硬膜外鎮痛無優勢［6］。有研究者將26G 穿刺針應用于DPE 分娩鎮痛，結果顯示僅在起效時間上略有差異［7］。CONTRERAS 等［8］比較25G 與27G 穿刺針在DPE 分娩鎮痛的應用，結果除了起效時間，臨床效果上無差別。因此，作者在DPE的穿刺方法上作改進，強調用更細的穿刺針（27G）反復穿破硬脊膜，在硬脊膜上留下多個細小的縫隙。相比用更粗的針（25G）單次穿破硬脊膜，推測這種改良的穿刺技術更能易化藥物往蛛網膜下腔的滲透，且有利于硬脊膜的自我修復。當然，藥物滲透并不完全取決于硬脊膜上留下的孔徑［9］，還與藥物濃度、容積、壓力、硬膜穿刺孔與硬膜外注藥點的距離有關。

作者認為，改良DPE 配合脈沖泵一起使用是較好的選擇，有利于藥物擴散，與SONG 等［10］研究類似。硬膜外分娩鎮痛存在的骶尾部阻滯不全、鎮痛不完善和腰硬聯合鎮痛存在一過性胎兒心動過緩、孕婦瘙癢等問題均可以在改良DPE 技術中得到改善。且本研究中并未觀察到頭痛的病例。相比意外穿破硬脊膜（18G 穿刺針），細針刺破硬脊膜后自愈時間更短，更易修復［11］。

本研究不足之處：（1）本研究是探索性研究，藥物配方的設計參考姚尚龍等《分娩鎮痛專家共識（2016）》和胡靈群等《無痛分娩中國行產科麻醉實施細則（2015）》，適合改良DPE 的最優用藥方案需要更多研究確定。（2）本研究并未與傳統的DPE 分娩鎮痛作對照研究，相對于傳統DPE 的優勢需要更多的研究數據。（3）用細針反復穿破硬脊膜是一種新的思路，但具體穿破幾次是最優方案需要進一步研究。本研究采用27G穿刺針穿破硬脊膜4次是基于硬脊膜有一定的修復能力［12］。但是，個體硬脊膜致密程度存在差異，穿刺相同次數是否能形成穩定的效果［13-14］，穿刺孔與藥物分布的關系需要更多研究。

改良的DPE 穿刺方法無疑提供了新的思路，對于椎管內分娩鎮痛而言，本臨床研究表明，DPE 技術中硬脊膜上留下數個小孔隙比單個小孔在藥物往蛛網膜下腔滲透方面更具優勢，有助于提高分娩鎮痛效果。