醫聯體下老年卒中患者實施中期照護可行性研究

■ 湯 佳 王靜成 王長青 王 鑫 蔡 濱

隨著我國老齡化社會的到來，老年人口對醫療服務的需求越來越高，在不同階段對醫療服務的提供形式也有著個性化的需求。根據老年患者不同階段，醫療服務提供的形式包括急性期照護、中期照護、長期照護，以構成一條完整的老年醫療服務體系。目前急性期照護、長期照護是較為成熟的服務形式，而中期照護是相對缺失的一環。

1 醫療服務體系斷層造成的不良循環

醫療服務體系的斷層造成老人出院后重返病房嚴重。有研究中發現，出院后重返病房的危險因素比例中，男性在人口的性別比例中居多；大于65歲的老齡人在年齡占比居多；心血管、神經系統、呼吸道疾病在疾病形態占比居多；出院后又重返的幾率隨著疾病次診斷數越多而越高。研究發現，相對于其他沒有重返患者的住院天數，出院又重返的患者前次住院的天數更短，推測患者的前次健康狀況沒有穩定便出院，這就導致了患者出院又重返病房的情況出現[1]。

老齡患者重復入院會帶來不良循環（圖1）。老年患者治療后不及時出院，長期壓床，占據大型三甲醫院的病房，導致床位周轉較慢，平均住院日延長。而催促老齡患者早日出院，急性病治療出院后又因為得不到有效的功能康復訓練，導致再次入院治療，重返住院率高，或者功能喪失需要長期照護。

圖1 老年化社會中期照護缺失帶來的不良循環

老年患者，手術后大多選擇回家療養，此后仍過著低品質的生活，甚至提前進入長期照護階段。如果術后半年內及時接受相應的中期照護，身體機能能夠大大改善，甚至能完全恢復到病前的狀態，因此完善老年醫療服務體系至關重要。

2 中期照護概念

中期照護，介乎急性期照護和長期照護之間，為有康復潛能的患者從醫院急性期治療出院后，再進行促進身體功能恢復。其目標是提高患者日常生活質量、延長患者健康期望壽命，協助患者更好地恢復自主生活能力，也稱為急性后期照護或亞急性照護。避免患者由于功能損害再次入院或長期滯留醫院，可以減少或延遲殘疾老人長期照護的到來，在階段時間內降低費用，提高生存質量。急性期照護、中期照護、長期照護這三類照護之間的界限不能混淆，也不能分割其相互的關聯。

中期照護對象為60歲以上有康復潛能的患者，在醫院接受急性病治療后，通過老年綜合評估具有康復潛能的患者，經過2～8周時間的多學科專業醫護可以恢復患者原有身體功能。實施綜合性的醫療、康復、心理、護理服務。這種照護形式不但可以解決急性照護壓床，還可以延遲長期照護的到來，彌補急性期、長期照護的兩種模式間的斷裂。中期照護實施流程見圖2。

圖2 中期照護實施流程

3 醫聯體下衛生院中期照護優勢

3.1 政府支持

健康中國戰略的實施，一定要對基層醫療衛生服務體系建設得以加強。建設醫聯體則需要通過構建“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”的分級診療體系，合理分配醫療資源，提高醫療服務水平，充分發揮醫療效能[2]。目前，我國社區醫療體系尚不夠完善，醫療資源還不夠豐富，醫療技術還不夠高水平，通過社區醫療機構進行醫治的患者只有15%[3]。醫聯體建設通過讓三甲醫院的優質醫療資源下沉、共享和充實等方式，可以全面提高社區衛生服務中心的醫療水平和服務能力，這是深化衛生體制改革、優化醫療體系、實現分級診療的重要舉措[4]。

3.2 優勢互補

醫聯體模式與傳統意義上的就診模式相比，其最為突出的一個優勢就是實現了不同等級、不同門類的醫療機構之間資源的交互共享和流通應用[5]。對于社區醫院等基層醫療衛生機構而言，床位資源豐富但是技術資源滯后，而對于三級醫院而言，擁有著前沿的醫療技術和高端的醫療優勢人才，但是床位卻供不應求[6]。在醫聯體的基本診療模式之下，提倡不同層級的醫院之間實現各個類別的資源整合。三級醫院的技術優勢和人才優勢下沉、基層醫院的床位優勢等基礎設施優勢充分彰顯，這種“優勢互補、短板補長”的發展模式實際上是加速了醫療資源的交互共享，同時也為廣大患者的就醫提供了更多的便利[7]。

3.3 更為便捷

要將各種健康照護模式相整合，盡量靠近患者住處，提供整合性的照護模式，將延伸的醫療服務和社區的照護相結合。因此單純依靠綜合大型醫院來解決老年人的疾病問題已無法適應當今的需求。醫聯體下的社區及鄉鎮衛生院有公立醫院的幫扶，其在人才培養、管理能力、醫療技術、服務水平方面都有較大提升，因此在社區及鄉鎮衛生院開展中期照護模式，讓老年患者就近接受有效的急性后期照護，有利于其恢復身體機能，避免失能或部分失能。在社區或鄉鎮衛生院開展中期照護對于幫助老年患者功能康復、保障老年生活健康、提高老年生活質量具有顯著意義。

4 醫聯體內行卒中中期照護實踐與成效

新集鎮衛生院是蘇北人民醫院醫聯體成員，2015年起蘇北人民醫院重點幫扶其神經內科，選派高年資神經內科醫師提供專家門診、醫療手術、技術帶培等服務，2017年成為蘇北人民醫院省級“卒中中心”下屬接診點，下轉急性腦卒中愈后患者到新集鎮衛生院進行后續的中期照護治療，通過“卒中中心微信群”“掌上蘇北”“云醫療”“扁鵲飛救”等信息化系統，實現急病快速診斷、快速轉運。

4.1 卒中患者康復不足后果

腦卒中發病患者中有75%的年齡均大于65歲?，F在醫療條件下，發病急性期的治療都比較成熟，但在神經內科或神經外科度過急性期治療后，約有70%～80%的患者因為急性期后的進一步系統化治療未被重視，沒有繼續進行康復及心理、認知訓練等治療，而往往遺留不同程度的肢體殘疾，或心理及社會功能障礙[8]，包括偏癱、大小便失禁以及認知功能障礙等表現。因此在回歸家庭、社會前需要接受一段時間的康復鍛煉，以幫助其恢復運動、認知等功能。當然，通常中風后運動恢復仍需要相當長的一段時間，特別是精細運動恢復時間至少超過6個月。中期照護機構循序漸進的康復治療，解決、減輕腦卒中的常見并發癥（如腦腫脹、腦出血、腦積水、腦血管痙攣、癲癇等），可以最大化地提升日常生活中老年患者的行為能力，最大限度地減輕患者對家庭和社會形成的負擔。

4.2 卒中中期照護患者的入選與排除標準

入選標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷標準，并經頭顱CT或MRI確診為初次發病的腦卒中患者；②年齡＞60歲；③生命體征穩定48 h；④GCS評分＞8分；⑤在急性腦卒中住院期間出現肢體功能下降；⑥無重要器官（心、肺、肝、腎等）嚴重功能障礙者。

排除標準：①確定需做特定手術者；②腦卒中后遺癥期；③癌癥病患者；④患者經治療團隊判定需轉入長期照護機構者，2個月無法出院者；⑤住院期間無顯著功能下降者；⑥存在嚴重認知功能障礙，無法配合檢查者；⑦癲癇或動脈瘤史；⑧頭顱內存在金屬植入物；⑨嚴重內科疾病（心、肺、肝、腎等嚴重功能障礙者）。

4.3 卒中中期照護醫護人員分工

主管醫師主要負責腦卒中患者臟器的器質性和功能性卒中問題，以及并發癥問題，如急性缺血性腦血管病，處理方法是血管再通，恢復血運，挽救缺血半暗帶神經細胞，促進神經功能的恢復及防治復發；護士主要負責腦卒中患者的日常護理、健康教育（防墜床、防跌倒等）及床上肢體位置擺放；康復治療師負責康復治療的具體實施，包括物理治療、作業治療、心理治療、矯形器的應用及傳統康復治療等多種方法[9]；營養師對患者的營養狀況進行全面系統地評估，制定詳細的營養干預和治療方案；臨床藥師負責患者的藥物指導，最大限度地減少藥物使用種類，盡可能降低藥物的不良反應和并發癥；心理咨詢師通過對患者的心理情況進行定期的心理評估，進一步進行心理干預和治療；社工主要通過社會支持調查、社會關系調查與評定，幫助患者進行社會福利申請和后續的轉介服務，幫助患者進行社會福利申請和后續的轉介服務，使患者獲得社會經濟、社會地位等社會支持[10]。

4.4 實證分析

4.4.1 研究對象。為論證卒中患者中期照護的有效性，選取了2018年1～12月在蘇北人民醫院住院的急性期病情穩定達到出院標準的腦卒中患者300例，病歷資料完整。其中162例作為觀察組轉至新集鎮衛生院進行中期照護，由多學科整合團隊進行老年綜合評估，根據評估結果給予個體治療，即綜合性的醫療、康復、護理、用藥指導、營養評估及健康教育等，療程為8周。138例作為對照組，未接受中期照護。

4.4.2 測評量表。與卒中相關的測評量表主要有日常生活能力量表（ADL量表）、老年抑郁量表（GDS量表）、跌倒風險評估量表（FRA量表）、健康指數量表（EQ-5D量表），用這些量表來分析患者的健康恢復情況。

將觀察組和對照組的A D L、GDS、FRA、EQ-5D量表進行比對，比較其急性期治療結束入組時、照護8周后，以及隨訪6、12個月的ADL、GDS-15、FRA、EQ-5D量表數據。

4.4.3 統計學分析。數據分析采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。兩組患者一般情況比較：兩組患者的性別、年齡、危險因素、腦卒中類型比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

（1）兩組入組時ADL評分無統計學差異（P＞0.05），與入組時比較，兩組患者治療4周及隨訪6、12個月時ADL評分均下降，且觀察組患者治療四周及隨訪6、12個月時ADL評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（2）兩組入組時GDS-15評分無統計學差異（P＞0.05），與入組時比較，兩組患者治療4周及隨訪6個月時 GDS-15評分略下降（P＞0.05），觀察組明顯下降（P＜0.05）；兩組隨訪12個月時均較6個月時上升（P＜0.05）；且觀察組患者治療兩周及隨訪6、12個月時 GDS-15評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（3）兩組入組時FRA評分無統計學差異（P＞0.05），與入組時比較，觀察組患者治療4周FRA評分并未降低，及隨訪6、12個月時 FRA評分降低（P＜0.05）；觀察組患者治療4周及隨訪6、12個月時 FRA評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而對照組患者治療4周及隨訪6、12個月時FRA評分并未較入組時降低（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組急性腦卒中急性期病情穩定患者ADL、GDS-15、FRA、EQ-5D評分比較(分)

通過此研究發現，證實在醫聯體內衛生院實施中期照護對急性期后老年腦卒中患者有著顯著的臨床效果，是一種能創造高附加值的照護模式，老年患者腦卒中后越早實施中期照護，效果越好。中期照護模式可從多個途徑綜合改善老年卒中患者的身體及心理狀況，通過多學科的管理團隊使得老年患者的生活質量、身體功能、心理狀況都能得到有效提高。

隨機對照研究中，斯德哥爾摩西南部83例急性卒中后5～7天輕度或中度受損患者在卒中單元進行初步階段的就診后，患者與外展小組合作，給予并協助患者家庭康復，與此同時對照組采用普通照護形式。隨訪5年，觀察跟蹤腦卒中患者的愈后結果表明，中期照護可以提高腦卒中后日常生活能力和改善生活質量，卒中后5年和10年，有益的改善預后效果依舊存在[10]。