基于DEA模型的縣級臨床重點專科建設單位綜合效率分析

■ 蔣 帥 付 航 苗豫東 賀睿博 胡建平 王 偉 趙要軍

縣級臨床重點專科建設項目是提升縣域醫療服務能力的一項重大惠民工程，旨在提升縣級醫院臨床重點專科服務能力，滿足縣域內城鄉居民基本醫療衛生服務需求，為推進“健康中國”戰略奠定基礎。自2014年起，全國多個省份每年遴選一批縣級臨床重點專科建設單位（專科建設點），給予其相應的資金支持，而這些建設單位的投入與產出效率如何，亟待進行深入分析與評價。本研究以河南省為典型案例，采用數據包絡分析方法（data envelopment analysis，DEA）對項目建設單位進行效率評價，進一步分析可能存在的投入與產出過剩或冗余情況，為后期合理調整投入產出值奠定基礎，并為建設項目管理者提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取調查對象主要為2014-2018年獲得河南省縣級臨床重點專科建設單位。分析數據主要來源于醫療機構上報信息，包括專項資金投入及分配情況、高級職稱人員培養情況、項目實施期間開展市縣內領先新技術項數情況、縣外就診率變化情況等。在剔除數據缺失、數據不準確等基礎上，共選取95個專科建設單位，主要分布在全省59個縣的61家醫療機構。

1.2 數據包絡分析方法

DEA常被用于評價醫院的運行效率，但評價指標未見統一[1]。DEA評價模型比較多，如CCGSS模型、Malmquist模型、CCWH模型等。本研究擬采用以產出為導向的CCR和BCC模型去探索河南省縣級臨床重點專科建設單位綜合運行效率，以分析是否存在投入冗余和產出不足的情況。

1.2.1 指標選擇。文獻回顧發現，DEA評價指標選取具有一定的彈性，且通常符合“拇指原則”，即決策單元數至少為投入與產出指標總數的兩倍以上。在指標的共線性上，有研究指出其不會對模型的穩定性和可靠性產生影響，無需考慮共線性的問題[2-3]。根據2014年河南省縣級臨床重點專科建設項目試點實施方案，其總體目標要求在項目實施周期內為全省有關縣級醫院“培養一批專科帶頭人、帶出一批專科技術團隊，推廣一批臨床適宜技術，打造一批品牌專科”，同時有效降低縣外轉診率。

因此，本研究將產出指標界定為人員、技術和轉診率等3方面，即高級職稱人員培養數（Y1）、項目實施期間開展市縣內領先新技術項數（Y2）、縣外轉診率降低值（Y3），且3類產出指標均為正向指標。其中，高級職稱人員培養數為項目實施后（副高和正高）高級職稱人員減去實施前高級職稱人員數；縣外轉診率降低值為項目實施前的縣外轉診率減去實施后的縣外轉診率。縣級臨床重點專科建設以專項資金投入為主，主要來源省財政撥付資金、市縣財政配套資金和各醫院配套資金等3部分，以用于人才培養和隊伍建設支出（X1）、適宜臨床技術推廣與成果轉化支出（X2）、醫療設備購置支出（X3）等，故本研究將上述3大類支出界定為投入指標。總之，本研究選擇3個投入指標（X1、X2和X3）和3個產出指標（Y1、Y2、Y3）。

1.2.2 指標優化。原則上，應用DEA建模時可以不用對數據進行無量綱化處理[4-5]，而對于一些零值或負值處理上需要進行優化，故本研究擬采用足夠小數值（如0.000 1）去替代[4]，以解決DEAP 2.1無法處理負產出情況。

1.3 統計分析方法

通過創建Excel 2013電子表格數據庫進行數據處理與清洗，使用SPSS 21.0對數據進行描述性分析，運用DEAP 2.1對縣級臨床重點專科建設單位（95個決策單元）進行效率評價。

2 結果與分析

2.1 臨床重點專科建設投入與產出基本情況

從2014-2018年縣級臨床重點專科建設專項資金投入看，平均每家建設單位實際投入專項資金為359.75萬元、355.00萬元、224.59萬元、174.10萬元和171.05萬元，呈現逐年遞減趨勢。從效率評價的投入指標看，2014-2018年平均每家建設單位的人才培養和隊伍建設支出金額（X1）分別為91.17萬元、75.84萬元、43.02萬元、30.16萬元和29.91萬元；適宜臨床技術推廣與成果轉化支出金額（X2）分別為43.56萬元、38.28萬元、23.76萬元、18.13萬元和6.24萬元；醫療設備購置支出金額（X3）分別為197.85萬元、202.54萬元、141.38萬元、117.60萬元和130.13萬元。從效率評價的產出指標看，2014-2018年平均每家醫院的高級職稱人才培養數（Y1）分別為2.28人、1.16人、2.04人、0.79人和0.86人；項目實施期間開展市縣內領先新技術項數（Y2）分別為5.06項、3.94項、3.46項、2.74項和2.64項；項目實施后縣外轉診率降低值（Y3）分別為1個百分點、2個百分點、2個百分點、2個百分點和2個百分點。

2.2 臨床重點專科建設綜合效率評價結果

2014-2018年95個臨床重點專科建設單位的綜合技術效率、純技術效率、規模效率（均值±標準差）分別為（0.658±0.387、0.864±0.250、0.715±0.350)2014、（0.832±0.266、0.936±0.140、0.864±0.220)2015、（0.733±0.334、0.830±0.267、0.839±0.219)2016、（0.827±0.283、0.950±0.153、0.870±0.247)2017和（0.538±0.441、0.855±0.284、0.625±0.414)2018。總體來看，每年縣級臨床重點專科建設單位的綜合技術效率、純技術效率、規模效率均未達到最優，除2016年外，純技術效率均高于綜合技術效率和規模效率，且根據3種效率的關系，未實現綜合技術效率最優主要歸因于規模無效。

表1顯示，2014-2018年縣級臨床重點專科建設單位的純技術效率為1的個數均最多，即表明這些專科建設單位在當前管理和技術水平上，投入資源使用是有效的；縣級臨床重點專科建設單位的綜合技術效率為1的個數最少，其占比分別為44.44%、66.67%、50.00%、68.42%和50.00%。在規模報酬狀態中，2014年和2015年縣級臨床重點專科建設單位的規模報酬遞增的個數分別為1個（5.56%）和3個（16.67%），表明其投入與產出均不足；2016-2018年縣級臨床重點專科建設單位規模報酬遞增的個數為0，而2014-2018年縣級臨床重點專科建設單位規模報酬遞減的個數較多，表明這些規模報酬遞減的建設單位規模相對偏大，投入增長速度大于產出增長速度，需要增加產出或適當降低投入，以實現投入與產出的有效性。

表1 2014-2018年各縣級重點專科建設單位的3種效率值為1的個數及規模報酬狀態的情況(n/%)

從規模報酬遞減狀態看，2014年有9個（50.00%）縣級臨床重點專科建設單位的規模報酬遞減，2015年有3個（16.67%）縣級臨床重點專科建設單位的規模報酬遞減，2016年有13個（50.00%）縣級臨床重點專科建設單位的規模報酬遞減，2017年有6個（31.58%）縣級臨床重點專科建設單位的規模報酬處于遞減狀態，2018年有7個（50.00%）縣級臨床重點專科建設單位的規模報酬處于遞減狀態。這些臨床重點專科建設單位在臨床重點專科建設上的各類資金投入得到有力支持，但需要加強內部精細化管理，以提升產出結果。

2.3 非DEA有效決策單元的投影值分析

以2018年S縣人民醫院神經外科為例，進一步分析非DEA有效單元的投入、產出的投影值，以計算決策單元投入與產出的冗余與不足情況（表2）。在產出不變的情況下，S縣人民醫院神經外科的人才培養和隊伍建設支出減少21.368萬元、適宜臨床技術推廣與成果轉化支出減少3.003萬元和醫療設備購置支出減少39.142萬元，可實現有效投入；在投入不變的情況下，S縣人民醫院神經外科的高級職稱人員培養數增加0.875人（取整后為1人）、項目實施期間開展市縣內領先新技術項數增加2.625項（取整后為3項）、縣外轉診率降低值再增加1.300個百分點，可實現有效產出。同樣地，其他各個決策單元均可以通過實現DEA有效，來調整后期投入產出值。

表2 S縣人民醫院神經外科投入與產出情況

3 討論與建議

3.1 縣級臨床重點專科建設需完善項目投入機制，創新全過程管理模式

根據研究結果，大部分縣級臨床重點專科建設單位規模報酬呈現遞減，存在資金投入總量過剩和結構不合理的問題，只有很少的建設單位需要增加投入。從單一指標變化情況看，雖然每年每家建設單位的投入資金總量逐步減少，但無法實現與其對等的有效產出。根據河南省縣級臨床重點專科建設項目實施方案的總體目標，建設單位在高級職稱人員培養數、項目實施期間開展市縣內領先新技術項數、縣外轉診率降低程度方面得到很大提升或改觀，但是相比資金投入，建設單位的總體產出不足。從非DEA有效單位的產出松弛變量看，存在較大產出缺口，可能歸因于資金投入機構不合理和后期產出管理不到位。據此建議，項目投資部門和建設單位應進一步完善投入機制，合理調配資金投入總量和結構，避免醫療資源浪費；保證建設資金的專款專用，提高資金使用效率。強化資金過程管理，避免出現“重投入、輕產出”現象；可以采用申請考核、過程督導與結果考評的管理方式，創新管理方式，實現建設項目的全過程管理，保證通過資金投入能夠真正提升基層醫院專科服務能力。

3.2 縣級臨床重點專科建設需優化專科建設評價機制，強化建設項目綜合評估

構建完善的評價機制是合理評估縣級臨床重點專科建設項目的關鍵，即要充分運用定性和定量相結合、多種評價方法綜合運用的評價模式。其中，目標導向是評價機制的核心，深刻把握縣級醫院臨床重點專科建設方向和目標對優化專科建設評價機制具有重要意義，這表明要提高基層醫務人員的認識水平，保證專科建設項目能夠落到實處。政府推行重點專科建設是基于多目標的實現形式，因而需要結合政策導向和建設目標，構建綜合的評價體系。換言之，本研究采用數據包絡分析方法對建設單位的運營效率進行綜合評價，具有其合理性，但也有一定的局限性。建議在對臨床重點專科建設評價上，今后增加建設單位的專科服務能力和服務質量評價，進一步結合文獻研究基礎和專家意見，綜合運用多種評價手段，建立多維度多級別的臨床重點專科建設綜合評價體系。同時，保證項目實行專人專職管理和每年至少開展一次綜合評審工作，及時發現問題、及時采取糾正措施。根據評估情況，逐年逐次地投入建設資金，規避一次性投入，要把資金落實到位，把產出做到最優狀態，切實推動縣級醫院重點專科更好發展，滿足人民群眾就醫需求。