臨床重點專科建設投入對縣級醫院持續發展能力影響分析

■ 賀睿博 苗豫東 蔣 帥 付 航 王 偉 趙要軍 胡建平

作為縣域內最高醫療服務水平的代表體以及最優醫療資源的聚集體，同時外連城市大型醫院，內接鄉鎮衛生院和村衛生室，使得縣級醫院成為縣域居民健康保障的“閘口”，不僅承擔著常見病、多發病診療，危急重癥搶救和疑難病確認與轉診的職能，而且對于提高服務效率、遏制費用不合理增長等方面也發揮著關鍵的作用。《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》《縣醫院醫療服務能力基本標準》《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案》等文件的出臺亦反映出國家層面發展縣級醫院的重視程度。其中，旨在通過發揮引領、示范、帶動和輻射效應以提升醫院乃至整個縣域醫療技術水平的臨床重點專科建設，成為各省市推動縣級醫院改革的重要抓手[1-2]。

為進一步提升縣級醫院的服務能力，實現大病不出縣的醫改目標，河南省于2014年在全省范圍內啟動縣級臨床重點專科建設。計劃以200萬元/年為投資標準，通過5年時間建設100～200個重點專科，力爭實現“培養一批專科帶頭人、帶出一批專科技術團隊、推廣一批臨床適宜技術、打造一批品牌專科”的目標[3]。至今，5年建設期已經結束，各項評估工作也初步驗證了重點專科建設的成效。然而，已有研究多是采用前后對比的方式從整體層面（人員數量、服務能力等結果指標）進行分析[2，4]，忽略了投入要素以及不同重點專科發展的可持續性。因此，本研究基于投入結構，從人才引進、人才流動與科教產出3個方面剖析不同投入類型與投入偏向對持續發展能力的影響[5-6]，以期為下一步臨床重點專科建設，乃至縣域醫療服務體系發展提供更有針對性的實證依據與政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料設計與來源

參考《國家臨床重點專科評估試點工作方案》《河南省縣級臨床重點專科建設項目管理暫行辦法》《河南省縣級臨床重點專科評價指標體系》以及醫療機構持續發展相關的研究結果[7-8]，以持續發展能力為主題設計調查問卷。建設投入方面，包括資金支付總額、人才培養與隊伍建設支出（以下簡稱為人才投入）、臨床技術推廣與成果轉化支出（以下簡稱為技術投入）、設備購置投入（以下簡稱為設備投入）以及其他投入5個指標。人才引進方面，包括引進本科生人數、碩士及以上人數、重點專科建設前后高級職稱人數變化量（含副高）3個指標；人才流動方面，包括送上進修人數（市/省/國家級醫院）與收下進修人數（鄉鎮衛生院/村衛生室）；科教水平方面，專科建設期間發表論文數量（省級/國家級）、科研立項與獎勵數量（市/廳/省級）以及開展領先新技術數量（市/縣）。涉及指標均為客觀信息，以保障數據及分析結果的準確性。選取2014-2018年獲得河南省縣級臨床重點專科建設投入單位進行問卷發放，共計收回95份問卷，問卷有效率100%。

1.2 研究方法

使用EpiData 3.1軟件完成問卷錄入并建立數據庫，使用Excel 2016軟件完成重點專科地域分布圖制作；根據不同項目的實際投入情況，為保證分類結果的合理性與均衡性，將人才培養投入、技術推廣投入與其他投入按30%以上、10%～30%、10%以下，設備購置組按60%以上、30%～60%、30%以下劃分為重視、適中與忽視3類，并計算出各項指標變化值；隨后使用SPSS 25.0軟件在方差齊性檢驗的基礎上進行獨立樣本t檢驗，以完成同一投入組中重視類和忽視類在不同服務能力維度下的差異分析；將各投入項目重視類定義為人才培養偏向組、技術推廣偏向組和設備購置偏向組，使用SPSS 25.0軟件對滿足方差齊性的進行單因素ANOVA分析與LSD事后多重比較檢驗，對于不滿足方差齊性的使用Kruskal-Wallis分析與Dunnett's T3事后多重比較檢驗，以完成不同投入偏向組服務能力的差異分析（為保證結果與討論部分的針對性，僅對人才培養、技術推廣和設備購置3組進行分析）。

2 數據分析及結果

2.1 建設投入的基本情況

投入地區方面，所調查的95個重點專科覆蓋河南省57個縣域。其中，豫南地區在建設數量（31.58%）和投入資金（311.99萬元）均為最高，豫東地區建設專科數量最少（3個，3.16%），豫北地區平均投入金額最低（191.16萬元）。投入結構方面，人才投入中適中類占比最高，技術投入為忽視類占比最高，設備投入中重視類占比最高。其中，重視與適中類占比之和由高到低分別為設備投入組（80.00%）、人才投入組（76.84%）、技術投入組（30.53%），且設備投入組的平均支出金額均遠高于其他同類。投入專科方面，神經內科（18個，18.95%）、兒科（13個，13.68%）與心血管內科（12個，12.63%）分別位列建設數量的前三（表1）。

表1 河南省95個臨床重點專科建設投入的基本情況

2.2 不同投入類型對持續發展能力的影響

從表2可以看出，臨床重點專科建設使各指標均呈現出積極的變化（本科、碩士及以上、高級職稱引進數量增加）。其中，人才引進維度，人才投入重視類各指標變化低于忽視類，差異無統計學意義；技術投入重視類除引進本科人數增量略低外，碩士及以上（P=0.084）、高級職稱（P=0.037）變化值高于忽視類；而設備投入重視類中僅有本科人數變化量高于忽視類，且差異無統計學意義。人才流動維度，人才與技術投入中重視類送上進修與收下進修的增量均高于忽視類，且技術投入下的指標差異均具有統計學意義；而設備投入重視類指標增量低于忽視類，差異無統計學意義。科教水平維度，技術投入重視類中科研論文（P=0.036）、立項與獎勵、新技術開展（P=0.077）的增量高于忽視組，人才投入重視類中科研立項與獎勵、新技術開展的增量略高于忽視類，其他指標則為投入忽視類的增量大于重視類，且差異無統計學意義。

表2 不同投入類型下各服務能力指標變化量比較

2.3 不同投入偏向對持續發展能力的影響

人才引進維度，指標“碩士及以上”的F值為2.822（P＜0.1），表示不同的投入偏向顯著影響碩士及以上人才引進數量的變化值（表3），LSD事后檢驗結果顯示，技術投入偏向組與其他組差異（正值）最大且顯著（表4）；人才流動維度，指標“收下進修”的F值為4.734（P＜0.05），意味著不同投入偏向也顯著影響收下進修人數的變化量，事后檢驗結果則顯示設備投入偏向組與其他兩組的差異（負值）具有統計學意義；科教水平維度，指標“科研論文”的變化值同樣受到投入偏向的影響（F=2.914，P＜0.1），事后檢驗結果同樣為技術投入偏向組與其他組差異最大（正值）且顯著。而其他指標不同投入偏向組之間不存在顯著性差異。

表3 不同投入偏向下各服務能力指標變化量比較

表4 LSD法多重比較分析結果

3 討論與建議

3.1 重點專科建設初具成效，但仍需進一步優化

本研究收集到95個重點專科數據覆蓋了57個不同縣域，占整個河南省的68.67%，已經初具規模。同時，研究結果顯示，在人才引進、人才流動與科教產出3個維度中各項指標均呈現出積極的變化，再次證實了臨床重點專科建設對于促進縣級醫院可持續發展的顯著作用[9]。然而，重點專科建設仍面臨分布不均衡的挑戰以及投入結構不合理的問題。

建設地域方面，集中于西南部，而其他地區，尤其豫東十分薄弱，加重了現有醫療資源配置失衡的局面[10]，急需在下一輪建設階段通過規劃合理傾斜，有效促進滯后地區的發展。建設專科方面，如神內、心內、兒科、骨科等由于資金的注入得到了進一步發展，但仍應注意“三孩政策”下對產科、糖尿病等慢病流行下對內分泌等科室的實際需求并未得到合理滿足的問題，縣級重點專科建設需要結合居民客觀訴求與時代發展的背景統籌布局。建設投入方面，投入結構中人才培養與技術推廣在占比和金額兩個方面依舊處于“絕對劣勢”，尤其是技術投入，其重視類與適中類占比之和僅30%左右。這可能是受到農村地區醫療資源相對匱乏以及長期以設備配置為導向發展模式的影響。而根據“縣級醫院排名100強排名報告”顯示，不同排名梯隊的人才比例差異無統計學意義，設備資產存在顯著差異[11]，這意味著設備資產的巨大差別對縣級醫院綜合能力影響有限。因此，在未來建設中，行政部門與縣醫院需轉變過度重視設備投入理念，優化資金的投入結構。

3.2 豐富投入內容與層次，提升對人才的吸引力

人才是醫療機構可持續發展的核心動力[12]。優質的醫務人員不僅是機構口碑、患者信賴的保障，而且也是機構優化與升級的基礎，使得人才培養成為重點專科建設投入的一個重要方向。然而，研究結果顯示，人才引進各項指標在人才投入重視類增幅卻低于忽視類。一方面，可能因為重視類的科室既往已經有意識、有計劃地培養和引進人才，其數量已達到一定目標；另一方面，更反映出人才引進是一個雙向選擇的過程，簡單的資金獎勵已經不是高學歷、高素質人才就業選擇的主要影響因素。這點從技術投入偏向組在指標“碩士及以上”增幅顯著高于人才和設備投入組亦可得到證實。

因此，必須轉變人才投入的模式，豐富投入的內容與層次，從而提升重點專科對人才的吸引力。首先，設立人才培養與引進的專項資金。該資金應突破傳統“單次激勵”的思維，轉為設置與實施人才成長計劃的“長期激勵”，在崗位勝任力提高的每一階段都予以獎勵，強化人才的獲得感與成就感；其次，借鑒柔性引進的方式，與國內的知名醫院合作，建立重點專科的“名醫工作室”，聘請專家長駐或定期進行技能傳授與工作指導[13]；再次，結合重點專科的技術發展方向篩選出院內骨干人員，制定有針對性的培養方案，對每期考核合格的人員進行不局限于經濟的獎勵。最終，在秉承外引內培相結合的原則，形成系統的人才引進與培養制度基礎上，也要兼顧科室文化的打造，增強凝聚力與歸屬感，

3.3 健全人才流動激勵機制，助力分級診療制度落實

本研究中的人才流動特指繼續醫學教育中的進修教育，以縣級臨床重點專科為原點，包括送上和收下進修兩個維度。進修教育不僅是對醫生臨床理論知識與操作水平的鞏固與再提升，而且通過流動可以增進不同機構與科室彼此間的了解、加強信任與促進協作，對于落實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度以及縣域醫共體建設均具有積極的意義。

研究結果顯示，盡管重點專科建設投入對人才流動具有正向影響，但不同投入結構之間存在差異。如僅有技術投入重視類進修人數增幅顯著高于忽視類；設備購置偏向組收下進修增量顯著低于人才和技術投入偏向組。這意味著過多的設備投入一定程度上會削減科室對人才流動的重視程度，需要明確以重點專科技術發展為導向，從培訓目標、人員準入、培訓內容與方式、培訓管理與考核等全過程來健全和規范人才流動激勵機制，同時應注意規避如選派醫院和教學醫院由于銜接不緊密而出現的管理真空、進修期間由于薪酬降低而削弱工作熱情等問題[14]。

3.4 更新投入理念，實施科教興科（院）戰略

科教能力是反映醫療衛生行業水平的一項重要指標，它對于留住高層次、創新型人才發揮重要作用[15]，同時也是打出重點專科品牌，宣傳醫院特色，擴大知名度和影響力的重要渠道。而研究結果顯示，首輪建設期間投入最為重視的設備購置與人才培養均無法顯著影響科教水平的變化，技術推廣雖能夠提升部分指標，但投入力度不足，并且缺乏專屬的科教發展經費投入。

縣級醫院雖不同于大型三甲醫院，將所有精力都局限于臨床工作也不符合時代發展的背景，尤其是在建設重點專科時期。并且對于醫務人員來說，科教水平是對臨床能力和經驗的再總結與創新，二者應處于相輔相成的發展路徑。因此，衛生行政部門與醫院管理者應更新投入理念，設置專有的科教經費投入板塊，對硬件和軟件兩個方面進行優化升級，如確保信息資源的可獲得性、獎勵科研發現與成果、鼓勵并支持參加學術交流等，還需重點關注科技成果的轉化，并且定期進行考核，逐步形成科教興科（院）戰略理念，促進醫院可持續發展。