依戀對焦慮的影響：述情能力和應對方式的鏈式中介作用

秦金梅，朱旻，王宇，史霖，馬中子

(上海市徐匯區精神衛生中心，上海 200232)

焦慮是個體情緒的一種，正常的焦慮反應是由客觀危險觸發的，具有適應性意義，是個體的一種生存機制；當并無客觀真實的危險時出現的或對危險不適當的、過度的焦慮反應，是非適應性的、病理性的焦慮。焦慮障礙以焦慮綜合征為主要臨床表現，包括體驗為提心吊膽、恐懼、憂慮、緊張不安的精神癥狀和表現為自主神經系統功能亢進的軀體癥狀。國內調查[1]顯示，焦慮障礙的年患病率為3.93%，終生患病率為5.95%。

焦慮障礙的發生發展受生物、心理、社會等多因素影響[2-3]。依戀概念是由美國心理學家Bowlby[4]提出的，是存在于嬰幼兒與其主要撫養者(通常是母親)之間的親密情感聯結。依戀是一種基本的人類需要，對個體的心理發展具有重要意義。Ainsworth等[5]的研究顯示，依戀包括安全型依戀和不安全型依戀。一些研究提示，不安全的依戀與焦慮的發生存在一定關系[6]。

述情障礙(alexithymia)由Sifneos提出，是個體缺乏識別他人和描述自我情緒的能力[7]。有研究[8]提示，依戀與述情障礙間存在相關影響。安全型依戀個體在良好的關系互動中體驗情感、識別情緒的能力得到發展，不安全型依戀導致個體的自我封閉，難以描述自己的情緒體驗，從而影響述情能力[9]。述情障礙患者難以用言語表達情感，情緒管理存在問題[10]。研究[11]顯示，述情障礙與焦慮、抑郁等負性情緒呈正相關。因此，本研究提出假設1，即述情能力是依戀與焦慮之間的中介變量。

應對是個體面對環境的變化采取的一些調節方式[12]。應對方式包括積極應對方式和消極應對方式。有效的應對能幫助緩解壓力，維持心理平衡，保護身心健康。研究[13]顯示，積極應對方式與焦慮、抑郁呈負相關，而消極應對方式與焦慮、抑郁呈正相關。個體應對方式的形成，受環境因素的影響，與依戀模式存在一定關系。研究[14]提示，安全型依戀的個體較多地采用積極的應對策略，而不安全型依戀個體更多地應用消極的應對策略。因此，本研究提出假設2，即應對方式是依戀與焦慮之間的中介變量。

個體的應對過程包含對發生的變化的認知過程，述情障礙個體對自我、他人的情緒察覺能力、認知評估能力未能得到充分發展[15]，壓力應對能力下降。研究[16]提示，述情障礙個體更多地采用消極應對方式。因此，本研究提出假設3，即述情能力及應對方式在依戀與焦慮之間存在鏈式中介作用。

目前國內外在依戀、應對方式、述情障礙等心理因素對焦慮障礙發生發展的影響方面已有較多研究，部分集中于探討心理因素與焦慮間的相關影響，涉及影響因素間的相關關系研究相對不足，應對方式、述情障礙對依戀與焦慮間的關系影響尚不明確，依戀影響焦慮的路徑分析仍須進一步探索。基于上述理論，本研究擬以焦慮障礙患者為研究對象，嘗試構建中介模型假設，探討依戀對焦慮的影響，進一步分析述情障礙及應對方式在依戀與焦慮之間的作用，為焦慮障礙疾病預防和干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象

按照隨機數字表采用隨機抽樣，選取2019年1月至2020年9月就診于上海市徐匯區精神衛生中心門診的焦慮障礙患者。納入標準：(1) 年齡18～60歲，性別不限，初中以上文化；(2) 符合國際疾病和相關健康問題分類第十版(ICD-10)焦慮障礙診斷標準；(3) 能 夠理解和完成心理測評，無語言交流障礙。排除標準：(1) 合并有其它精神疾病診斷；(2) 酒精或精神活性物質濫用；(3) 重大或慢性明顯影響生活質量的軀體疾病。共計調查348人，有效完成心理測評329人。其中男137人(41.64%)，女192人(58.36%)；18～30歲58人(17.63%)，30～40歲109人(33.13%)，40～50歲96人(29.18%)，50～60歲66人(20.06%)；中學32人(9.73%)，大專104人(31.61%)，本科145人(44.07%)，研究生及以上48人(14.59%)；有配偶241人(73.25%)，無配偶88人(26.75%)；城鎮297人(90.27%)，農村32人(9.73%)；廣泛性焦慮障礙236人(71.73%)，驚恐發作24人(7.30%)，其它混合性焦慮障礙69人(20.97%)。本研究經醫院倫理委員會批準(批準文號:2018-004)，所有被試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 測評工具

1.2.1 一般情況調查表 包括研究對象性別、年齡、居住地、文化程度、婚姻狀況等。

1.2.2 成人依戀量表(Adult Attachment Scale,AAS) 在Collins于1996年修訂的AAS基礎上，由國內吳薇莉等[17]引進修訂，評定成人親密關系，為自評量表，具有較高的信度和效度。量表共計18個條目，采用1～5的5級評分，從完全不符合到完全符合，包含親近、依賴、焦慮3個分量表，計算各分量表的平均分。本研究中親近、依賴、焦慮3個分量表的Cronbach’s α系數分別為0.74、0.71、0.79。

1.2.3 簡易應對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)[18]在國外應對方式量表基礎上，根據實際應用需要，結合我國人群特點編制，測評個體應對方式。為自評量表，由積極應對和消極應對兩個維度組成，包括20個條目，采用0～3的4級評分，計算積極應對維度平均分和消極應對維度平均分。本研究中該問卷積極應對和消極應對兩個維度的Cronbach’s α系數分別為0.85、0.83。

1.2.4 多倫多述情障礙量表(Toronto Alexithymia Scale, TAS)[18]由Taylor等制定，為自評量表，具有較高的信度和效度。TAS包含描述情感的能力、認識與區別情緒和軀體感受的能力、缺乏幻想、外向性思維等4個因子，共26個條目，采用1～5分的5級評分法，與常模比較得分越高，表示述情障礙越嚴重。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.78。

1.2.5 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)[18]由Hamilton于1959年編制，為他評量表，具有較高的信度和效度。包含軀體性焦慮和精神性焦慮兩大因子，共14個條目，采用0～4分的5級評分法，超過7分為可能有焦慮，超過14分為肯定有焦慮。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.91。

1.3 測評方法

由經過專業培訓的精神科研究人員為主試，選擇單獨安靜的環境，自評量表由主試統一標準化指導語，介紹問卷填寫方式，被試獨立填寫，當場完成并提交，他評量表評定員須經過一致性測評，采用交談與觀察的方式進行評定。

1.4 統計學處理

使用SPSS 13.0統計軟件進行描述性統計分析和相關分析。計量資料服從正態分布，以均數±標準差表示；計數資料采用百分比(%)表示。相關性分析采用Pearson相關分析，使用Mplus 7.0軟件進行結構方程模型分析。所有統計檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 共同方法偏差檢驗

使用Harman單因素法進行共同方法偏差檢驗，抽取到未旋轉特征根大于1的因子22個，其中第1個因子解釋的變異量為16.52%，小于40%的臨界值，表明本研究不存在明顯的共同方法偏差問題[19]。

2.2 依戀、述情能力、應對方式、焦慮的相關性

Pearson相關分析顯示，成人依戀量表中親近分量表分值、依賴分量表分值、簡易應對方式問卷中積極應對因子分值三者間互為正相關，與其余量表分值間互為負相關，其余量表分值間互為正相關。見表1。

表1 各量表得分及相關分析(n=329)

2.3 述情能力、應對方式對依戀與焦慮的中介效應

在建模前對測量模型進行檢驗[20]，根據理論假設構建結構方程模型。遵循單質、同維的原則，將每個量表中各自的分量表進行打包處理，測量模型包括依戀、述情能力、應對方式、焦慮4個潛變量，以及11個觀測變量。將依戀作為自變量，焦慮作為因變量，述情能力和應對方式作為中介變量，運用結構方程模型進行路徑分析，采用極大似然法進行參數估計，Bootstrap法(抽樣數為5 000)進行中介效應檢驗。得到模型如圖1。

圖1 述情能力、應對方式在依戀與焦慮間的中介效應模型

擬合度分析顯示數據對模型擬合良好：χ2/df=1.232，RMSEA=0.069，SRMR=0.047，CFI=0.967，TLI=0.951。依戀對焦慮的直接影響顯著(β=-0.688,P<0.001)，依戀對述情障礙、應對方式產生顯著的影響(β值分別為-0.157、0.023,均P<0.05)，述情障礙、應對方式對焦慮產生顯著的影響(β值分別為0.401、-0.086,均P<0.001)，述情障礙對應對方式產生顯著的負性影響(β=-0.222,P<0.05)。

從依戀到焦慮存在3條路徑，即依戀→述情能力→焦慮、依戀→應對方式→焦慮、依戀→述情能力→應對方式→焦慮，Bootstrap 95%的置信區間均不包含0，表明中介效應顯著。依戀對焦慮的直接效應為0.688，總體中介效應為0.068。其中述情能力中介作用0.063，占總中介效應的92.65%；應對方式中介作用0.002，占總中介效應的2.94%；述情能力、應對方式的鏈式中介效應為0.003，占總中介效應的4.41%。見表2。

表2 中介效應顯著性的Bootstrap分析

3 討 論

安全型依戀(親近、依賴)與積極應對方式呈顯著正相關，與述情障礙、消極應對方式、焦慮呈顯著負相關，不安全型依戀則反之；述情障礙與消極應對方式、焦慮呈顯著正相關；積極應對方式與焦慮呈顯著負相關，消極應對方式則反之。這與既往研究結果一致[6、9、11]。本研究結果表明，不安全型依戀、述情障礙、消極應對方式是焦慮發生的風險因素，安全型依戀、積極應對方式是減少焦慮發生的保護性因素。

本研究依戀對焦慮的直接效應顯著，與既往的研究結果[6]一致。依戀理論認為，個體通過向重要他人(父母、伴侶)尋求親近以獲得保護是與生俱來的一種傾向[21-22]，良好的依戀關系，能讓個體體驗到愛、價值感、信任。在安全型的依戀中，個體相信自我是有價值的，他人是可信任的[23]。自我價值感使個體對自我產生積極的評價，提升自我效能感，增加應對各種壓力時的自信心水平[24]；對他人的信任使個體相信對方關心自身需求，在需要時是可獲得、可依靠的，對未來的關系有信心[25]。不安全型依戀的個體則更多地懷疑自我價值、拒絕信任他人[26]。Taylor[27]對焦慮的病因學解釋中，把元擔憂、對不確定性的忍受力等元認知因素認為是特定的因素。低自我評價、低自我效能，影響個體對事物的掌控感，導致不確定感的增加，拒絕信任他人使個體對內外環境的威脅性評估增加，被拒絕、被拋棄的擔憂增加，從而產生更多的焦慮[28]。

述情能力在依戀對焦慮的影響中起中介作用，驗證了本研究的假設1。Fonagy等[29]的依戀理論認為，在養育過程中，通過養育者對個體情感行為的積極回應，以面部和聲音的鏡映，使個體的情感意圖被賦予了形式和意義，使個體能夠發展出自體感受，心理化能力得到順利發展，能夠理解自己和他人內心的情感想法。不安全的依戀中，個體缺乏得到自己情感行為的心理意義的鏡映，無法了解自己和他人的思維情感與行為間的關系，無法探索自己和他人的心理狀態，不能用語言符號來表達，情緒體驗、情感理解和表達等述情能力受到影響；不能及時表達宣泄自身的情緒，情緒調控能力不足[30]，不能及時回應他人的情緒，影響人際支持的獲得，增加焦慮等不良情緒發生的可能性[31]。

應對方式在依戀對焦慮的影響中起中介作用，驗證了本研究的假設2。Bowlby關于依戀的內部工作模式理論認為，依戀是個體與養育者在相互作用的過程中內化發展出關于他人和自我的心理表征，這種模式影響著個體的行為方式[32]。安全型依戀的個體通常形成積極的心理表征模式，自信和對他人的信任使個體能夠采用諸如直面問題解決問題、向他人求助等積極的應對策略；不安全型依戀的個體則容易形成消極的心理表征模式，低自我效能感、無助感使個體傾向于以幻想、回避等消極的方式應對壓力情境[14]。消極的應對方式影響問題的有效解決，個體知覺到的壓力增加，導致焦慮等負性情緒的產生[13]。

述情能力、應對方式在依戀與焦慮之間起到鏈式中介作用，驗證了本研究的假設3。情緒智力理論[33]認為，情緒智力是個體具有的一種了解自己和他人的感受情緒，識別并運用這些信息以指導自己想法行為的能力。情緒智力包含情緒、認知兩個方面，調節注意資源的分配，促使個體將注意轉向重要的信息，從多角度考慮問題，形成對特殊問題的解決辦法[34]，情緒智力高的個體更能夠采取積極的應對方式，表現出更多適應性行為[35]。述情能力的不足，缺乏一定水平的情緒和認知的發展，影響對自我和他人的情緒識別及這些信息的運用[36]。面對生活事件壓力情境時，不能采取合適的問題解決策略，述情障礙患者更多地采用自責、幻想、回避等不成熟的應對方式。

本研究探討了依戀與焦慮之間的作用機制，通過中介效應模型顯示，依戀影響焦慮的發生，依戀對焦慮的影響存在多個途徑，依戀可以直接影響焦慮，同時述情能力、應對方式在依戀與焦慮間起著部分中介作用，依戀可以分別通過述情能力、應對方式及其兩者結合的鏈式中介作用影響焦慮的發生。因此本研究提示，加強養育方式教育，改善依戀關系，發展述情能力和良好的應對方式，一定程度上可能有助于減緩焦慮的發生。本研究的不足之處為橫斷面研究，未來應進一步結合實驗法、縱向設計等研究，更深入地探討依戀與焦慮障礙疾病發生機制，為疾病干預提供更多的理論依據。

利益沖突所有作者均不存在利益沖突。