CSC患者黃斑色素光密度與視網膜中央厚度及脈絡膜厚度的關系

張小文，李勇，蔡佳玉

(1.濟寧醫學院附屬醫院曹縣分院 眼科，山東 菏澤 274000; 2.湖北省孝感市中心醫院 眼科，湖北 孝感 432000)

中心性漿液性視網膜脈絡膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是比較常見的一種眼底病，經眼底熒光素鈉血管造影通常提示視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)存在熒光素滲漏[1]。CSC的臨床表現包括視力下降以及視物變形、變暗等，自然病程大多為4～6個月，多數患者視力能恢復正常，預后較理想，但少數患者可因癥狀反復發作，導致視力出現不可逆損害[2]。在CSC發作過程中，患者的對比敏感度、視力、立體視功能、中央視野等均會受損，經治療后雖癥狀改善，但仍留有不同程度損害，可能引起后遺癥，部分患者經影像學檢查提示病愈，但患者主訴仍伴有視物變形癥狀[3]。因此，臨床須進一步了解CSC發生與進展機制，為改善其預后提供思路。黃斑色素能對短波長光線進行吸收，從而清除游離氧以及自由基，對視網膜功能有保護作用。檢測黃斑色素光密度(macular pigment optical density，MPOD)有利于反映患者視網膜功能變化[4]。視網膜病變可引起中央視網膜厚度(central retinal thickness，CRT)及脈絡膜厚度(choroidal thickness，CT)異常[5]，但CSC患者MPOD與CRT、CT的相關性尚未明確。基于上述背景，本研究納入82例CSC患者，分析MPOD與CRT、CT的關系，進一步明確CSC患者的眼底結構特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2個醫院2018年5月至2021年1月收治的82例CSC患者(單側患眼)作為CSC組。其中急性發病43例，慢性39例。急性患者病程1～5個月，平均(3.34±1.23)個月；慢性患者病程6～10個月，平均(8.24±1.06)個月，未見復發病例。彌漫性RPE萎縮12例，無RPE萎縮70例。同時選取同期于該院體檢的60例健康志愿者(120眼)作為對照組。研究方案獲醫院倫理委員會批準，兩組基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1) 通過眼底檢查提示患眼黃斑區可見神經上皮漿液性脫離，經熒光素眼底血管造影可見黃斑區出現強熒光滲漏點，對側眼則無病變者；年齡≥18歲者；眼壓正常者；屈光度范圍為-0.5 D～+0.5 D者；認知正常，對研究內容知情同意者。(2) 同期體檢的雙眼功能均正常，年齡≥18歲健康志愿者；年齡、性別、體質量指數等資料與CSC組匹配者；能配合完成各項檢查者；認知正常，對研究內容知情同意者。排除標準：既往有眼部手術、玻璃體腔內注藥、激光治療史者；屈光介質(如玻璃體、晶狀體等)混濁，會影響眼部檢查的圖像采集者；既往有青光眼、葡萄膜炎、高度近視等其他眼部病史者；近3個月內有糖皮質激素應用史者；合并糖尿病、高血壓等對脈絡膜、視網膜有影響的疾病者；肝、腎、腦等臟器不全者。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 所有CSC患者均在就診時檢測各指標，對照組則在體檢當日配合檢測。(1) MPOD：經單波長藍光反射眼底成像客觀測量法檢測，在檢測之前取0.1%復方托吡卡胺(沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20055546)1～2滴滴于眼部進行散瞳，待瞳孔散大到6～8 cm，則選取眼底45°進行彩色照相，然后于眼底30°進行MPOD檢測，由系統自動計算黃斑區7°內的光密度最大值(maximum macular pigment optical density，最大OD)、黃斑區平均光密度(mean macular pigment optical density，平均OD)。(2) CRT、CT值：利用光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢測。首先選擇快速黃斑掃描程序，以黃斑凹作為中心，范圍為該中心6 mm×6 mm 內，由直徑1、3、6的同心圓組成，經配套軟件確定患眼視網膜與RPE強反射帶內側界面的垂直間距，將其作為CRT結果。以黃斑中心凹水平及垂直方向作為掃描區域，測定黃斑中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)，然后選取距中心凹約1 cm 的RPE-Bruch膜聯合體與脈絡膜交界處，至脈絡膜鞏膜交界處內側垂直距離作為檢測區域，分別檢測鼻側、顳側以及中心凹下方與上方的CT值，包括鼻側脈絡膜厚度(nasal choroidal thickness， NCT)、顳側脈絡膜厚度(temporal choroidal thickness， TCT)、下方脈絡膜厚度(inferior choroidal thickness, ICT)、上方脈絡膜厚度(superior choroidal thickness， SCT)。每個位點均測定3次，取均值作為最終結果。

1.3.2 亞分組方法 (1) 根據CSC患者類型分成急性組和慢性組。評價標準[6]：病程<6個月，且可見局灶性熒光滲漏則納入急性組；病程≥6個月，且可見彌漫性、斑駁狀熒光滲漏則納入慢性組。(2)根據熒光素眼底血管造影檢查，觀察RPE有無萎縮。將出現視網膜瘢痕周圍RPE萎縮者納入RPE萎縮組；未出現萎縮者納入無RPE萎縮組。

1.4 統計學處理

經SPSS 20.0統計軟件行數據分析。計數資料用百分比(%)表示，行χ2檢驗;計量資料以均數±標準差表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗，3組間比較行方差分析。經Pearson線性相關分析MPOD與CRT、CT的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組MPOD、CRT、CT比較

CSC組患側眼平均OD、最大OD低于CSC組對側眼以及對照組，而CRT、SFCT、TCT、NCT高于CSC組對側眼以及對照組(P<0.05)，3組ICT、SCT比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組MPOD、CRT、CT比較

2.2 急性、慢性CSC患者患側眼的MPOD、CRT、CT比較

根據CSC患者的急性、慢性發病分成急性組和慢性組，結果提示慢性組平均OD、最大OD低于急性組(P<0.05)，而CRT、SFCT、TCT、NCT、ICT、SCT差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 急性、慢性CSC患者患側眼的MPOD、CRT、CT比較

2.3 有、無RPE萎縮患者患側眼的MPOD、CRT、CT比較

根據患者有無RPE萎縮分成RPE萎縮組和無RPE萎縮組，結果提示RPE萎縮組的CRT、SFCT低于無RPE萎縮組(P<0.05)，而平均OD、最大OD、TCT、NCT、ICT、SCT差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 有、無RPE萎縮患者患側眼的MPOD、CRT、CT比較

2.4 CSC患者患側眼MPOD與CRT、CT的相關性

經Pearson線性相關分析提示，CSC患者患側眼平均OD、最大OD與CRT、SFCT、TCT、NCT、ICT、SCT無相關性(P>0.05)，見表5。

表5 CSC患者患側眼MPOD與CRT、CT的相關性

3 討 論

CSC的發病機制比較復雜，誘因包括熬夜、飲食習慣不良、用眼疲勞等。近年來，Nelis等[7]認為CSC還與血液流變學改變、皮質類固醇激素改變、幽門螺桿菌感染等有關。CSC在任何年齡段均可發病，30%～50%首次發病的急性患者再次發病，大多為單眼發病，隨著病情進展可演變成慢性CSC[8]。研究[9]表明，CSC因黃斑區或者后極部色素上皮細胞屏障功能損害，神經上皮細胞脫離，從而引起患側視力下降以及視野缺損。既往采用吲哚青綠造影對患者的脈絡膜血流、血管進行觀察，雖然有一定價值，但未能分析脈絡膜三維結構、斷層等情況[10]。近年來，隨著OCT技術在臨床應用越來越廣泛，其優勢表現更加明顯，它能更清晰地觀察視網膜內部結構，明確患者的CRT、CT，為臨床診療提供依據。吉宇瑩等[11]認為，MPOD改變也與眼底疾病發生有關，例如糖尿病視網膜病變、黃斑變性等均能引起MPOD異常。

本研究結果提示，CSC組患側眼平均OD、最大OD較對側眼和對照組明顯降低，表明CSC患者存在MPOD下降。黃斑色素對視網膜有保護作用，其保護機制如下：(1) 對受損視網膜短波光線進行吸收，當波長為460 nm時可達吸收峰值，且在達光感受器前，黃斑色素大約能吸收40%藍光；(2) 具有抗氧化作用，能清除氧自由基，從而使視網膜氧化損害減輕[12]。黃斑色素主要分布在內核層細胞、視椎細胞軸突與視桿細胞外節中，與黃斑中心凹距離為負性相關，當發生視網膜病變后可引起視網膜微循環紊亂，引起黃斑色素抗氧化功能損害，這可能是視網膜病變患者MPOD下降的機制之一[13]。李滿等[14]發現與正常人相比青光眼患者的MPOD也下降，這提示MPOD與眼部疾病也有關。本研究還顯示，CSC組患側眼CRT、SFCT、TCT、NCT明顯上調，表明CSC患者存在中央視網膜、CT異常增高。CRT能反映患者的視網膜功能。包煜芝等[15]發現，糖尿病視網膜病變患者超聲乳化術前的CRT較高，而術后變薄。CSC患者CRT增高的原因可能為其視網膜處于微循環紊亂狀態，導致局部缺氧、缺血，并且毛細血管通透性增強，上述病理改變可損害視網膜屏障功能，致大量液體在內層聚集，導致CRT增高[16]。脈絡膜是最具血流量的眼部組織，能為黃斑區以及視網膜外層供血，維持視功能，但眼底疾病會引起脈絡膜異常改變。王薇等[17]發現，CSC患者SFCT較正常健康者增厚。CSC患者伴有RPE屏障功能損害，導致脈絡膜毛細血管出現高滲漏性，并生成液體靜壓，可能導致CT增高。

根據CSC特點(如病程長短、有無RPE改變等)可將其分成急性CSC與慢性CSC，其中慢性患者的病程較長，且伴有明顯的RPE改變。本次結果提示，慢性CSC患者平均OD、最大OD較急性患者降低。這可能與慢性患者病程長，引起視網膜下積液聚集有關，致視網膜變性，不利于脈絡膜、RPE的黃斑色素補充。本研究還顯示，RPE萎縮患者的CRT、SFCT較無萎縮者下降，表明RPE萎縮后，可能引起視網膜、脈絡膜厚度改變，臨床須引起重視。本研究顯示，CSC患者平均OD、最大OD與CRT及各CT未見相關性，表明MPOD改變可能與CRT、CT無關。本研究急性、慢性CSC患者僅MPOD有差異，但CRT、CT指標并無差異，而在有、無RPE萎縮患者中僅CRT、SFCT有差異，其他指標無差異，提示MPOD與CRT、CT之間的變化無明顯規律性關聯。服用玉米黃質補充劑、葉黃素能一定程度改善MPOD水平[18]，這對改善眼底疾病的病情有益。雖然MPOD改變與CRT、CT無關聯，但臨床仍須考慮急性和慢性CSC對MPOD的影響，密切監測病情。

綜上所述，CSC患者MPOD下降，而CRT和黃斑中心凹下、鼻側、顳側的CT升高，且MPOD的變化不受CRT、CT影響，可能與慢性、急性CSC發病有關。本研究受時間限制，未分析MPOD變化對CSC預后的影響，未來將增設隨訪對此進行探討。