磁共振液體衰減反轉恢復序列血管高信號征對急性缺血性腦卒中預后的Meta分析

董曉煥,翟冬枝

(鄭州大學第二附屬醫院 放射科，河南 鄭州 450000)

腦血管疾病是發生在腦部血管，因顱內血液循環障礙而造成腦組織損害的一組疾病，為神經系統的常見、多發病，其死亡率約占所有疾病的10%。腦血管疾病是目前人類疾病三大死亡原因之一，且50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴重后遺癥[1]。其中缺血性腦卒中是最常見類型，在過去的20年里，腦卒中發病率及患病率不斷攀升[2]，其較高的死亡率和致殘率，給患者和其家庭帶來了較大的痛苦和負擔。因此，及時準確檢出腦梗死，綜合信息評估患者預后，對于患者最佳治療方案的選擇和預后轉歸具有較為重要的意義[3]。磁共振液體衰減反轉恢復(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列成像技術是于1992年研發并逐漸用于臨床的一種MRI技術。近年來，國內外學者研究報道，腦內大動脈血管狹窄或閉塞所致的缺血性腦卒中，可在其MRI-FLAIR圖像上見到病變區附近腦實質的腦溝或腦裂內的血管高信號，因而將其命名為高信號血管征(hyperintense vessel sign, HVS)[4]。關于HVS對腦卒中患者的臨床預后價值，國內外多名學者做出研究分析。Girot等[5-6]認為,HVS與良好的功能預后有關;Kufner等[7-8]認為，HVS與較差的功能預后有關；Li等[9-10]認為，HVS與腦卒中患者預后無關。考慮到以上研究的爭議和其對臨床具有的實際意義，本研究系統評價HVS對腦卒中患者預后的指導意義，以期為臨床決策提供證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隊列研究。

1.1.2 研究對象 急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者，其種族、國籍不限。AIS定義為磁共振彌散加權成像(DWI)上有腦梗死表現的急性臨床血管綜合征。

1.1.3 暴露因素 (1) 根據90 d mRS評分，將患者分為預后良好組和預后不良組，將預后良好組設為暴露因素；(2) 根據磁共振FLAIR成像上的HVS有無，將患者分為HVS(+)和HVS(-)，將HVS(+)設為暴露因素；(3) 根據磁共振FLAIR成像上的HVS位置，分為遠端HVS和無遠端HVS,將遠端HVS設為暴露因素；(4) 根據HVS的廣泛性，分為HVS≤4層(HVS累積的層數)和HVS>4層，將HVS>4層設為暴露因素。

1.1.4 結局指標 (1) HVS評分與預后的相關性；(2) HVS(+)和HVS(-)、遠端HVS和無遠端HVS、 HVS≤4層和HVS>4層各組的預后良好率。

1.1.5 排除標準 (1) 無法提取或轉換有效數據的研究；(2) 沒有全文的回顧性研究、綜述或會議摘要；(3) 數據重復的研究；(4) 非雜志發表文章。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、CNKI、VIP和WanFang數據庫，搜集與HVS對AIS患者預后相關的隊列研究，檢索時限為從建庫至2021年1月31日。采用主題詞和自由詞結合的方法檢索所有相關文獻。英文檢索詞包括cerebrovascular disorders、basal ganglia cerebrovascular disease、brain ischemia、carotid artery diseases、carotid artery thrombosis、cerebrovascular accident、brain infarction等；中文檢索詞包括腦梗塞、AIS、腦梗死、動脈閉塞、腦血管病、急性缺血性卒中、血管高信號、高信號血管、FVH、HVS、HV、DWI-FLAIR、液體衰減反轉恢復序列等。

1.3 文獻篩選與資料提取

2名研究人員獨立地對文獻進行篩選、提取數據后交叉核對。如果出現分歧，可通過討論或與第三方協商解決。首先閱讀標題和摘要初步篩選文獻，排除不相關文獻后，進一步閱讀全文復篩以確定是否納入。制定數據提取表，嚴格按照表格提取數據，提取內容包括：(1) 納入文獻的詳細信息,即題目、第一作者、發表年份、出版雜志、國家等；(2) 質量評價的關鍵因素；(3) 研究對象的基線特征和干預措施；(4) 所研究的結局指標和結果測量數據。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

2名研究人員同時對納入研究的偏倚風險進行評價，并交叉核對結果。采用指南推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)對所納入的隊列研究進行偏倚風險評價[11]。

1.5 統計處理

應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度(risk ratio,RR)作為效應指標，計量資料采用均數差(mean difference,MD)作為效應指標，各效應量均給出點估計值和其95%CI。采用Q檢驗和I2定量評價納入研究結果間的異質性大小，P<0.1、I2>50%則存在異質性。Meta分析的水準設為α=0.05。若存在明顯的異質性，采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或對結果進行描述性分析。采用漏斗圖檢測納入文獻是否存在發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果

檢索共獲得相關文獻5 568篇，經逐層篩選后，最終納入21個隊列研究[6-10, 12-27]，共2 328例AIS患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析

2.3.1 HVS評分 共納入9個研究[9, 13-14, 17, 19-20, 24-26],其中3個研究[17, 24-25]的數據以中位數和四分位數間距的形式報道。根據Luo等[28]的估算方式，將其換算為平均值和標準差后再進行結果合并。隨機效應模型分析結果顯示，預后良好組的初始HVS評分高于預后不良組，差異具有統計學意義(MD=0.73, 95%CI為0.24～1.23,P=0.004)。見圖2。

圖2 預后良好組和對照組HVS評分比較的Meta分析

2.3.2 預后良好率 隨機效應模型分析結果顯示：HVS(+)和HVS(-)組患者共納入5個研究[16, 21-23, 27],預后良好率的差異無統計學意義(RR=0.83, 95%CI為0.64～1.09,P=0.18),見圖3;遠端HVS和無遠端HVS組患者共納入3個研究[8, 15, 18],預后良好率的差異無統計學意義(RR=1.42, 95%CI為0.47～4.32,P=0.53)，見圖4;HVS>4層和HVS≤4層組患者共納入3個研究[6,7,10]，預后良好率的差異無統計學意義(RR=1.19, 95%CI為0.51～2.75,P=0.69),見圖5。

圖3 HVS(+)和HVS(-)預后良好率比較的Meta分析

圖4 遠端HVS和無遠端HVS預后良好率比較的Meta分析

圖5 HVS>4層和HVS≤4層預后良好率比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

HVS評分組間存在較明顯異質性(P<0.000 1,I2=77%)，發現剔除Nave等[25]的研究后，則未見明顯異質性(P=0.14,I2=36%)。其余3組也存在異質性，但通過分析尚未找出異質性來源。敏感性分析選擇采用逐一剔除單個研究的方法，HVS評分合并效應值無明顯變化，提示研究的結果比較穩定，具有較高的可信度。

2.5 發表偏倚

針對患者HVS評分這一結局指標進行發表偏倚檢測，結果顯示各研究點分布不太對稱，發表偏倚存在的可能性較大(圖6)。

圖6 預后良好組和預后不良組HVS評分比較的漏斗圖

表2 納入隊列研究的偏倚風險評估結果 分

3 討 論

血管高信號是Cosnard等[29]于1999年首次報道的可出現在AIS患者磁共振FLAIR腦內主要動脈的異常高信號影，在磁共振T2-FLAIR序列軸位或冠狀位上可以觀察到，其MRI表現是與腦灰質表面相鄰的蛛網膜下腔中被腦脊液環繞的點狀、管狀或條索狀高信號影[30]。近年來關于HVS對AIS患者預后價值的臨床研究較多，但現有文獻中不同研究者分析角度、分類標準不同，得出的結論也不同。本研究旨在收集有關HVS對AIS預后分析的報道，對不同研究進行分類、結果合并，總結HVS的臨床價值，找出最合適的結局指標以供臨床選擇、使用。

本研究根據納入的文獻，將其分為4種類型：根據改良的Alberta 卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECT)方法[31]，對HVS累及范圍進行評分[9, 13-14, 17, 19-20, 24-26]；按照HVS的有無，分為HVS(+)和HVS(-)[16, 21-23, 27]；按照HVS出現的解剖位置，分為遠端HVS和無遠端HVS[8, 15, 18]；根據HVS累積的層數，將HVS分為HVS>4層和HVS≤4層[6,7,10]。mRS量表作為評價缺血性腦卒中患者預后的一個指標，具有較高的可信度[32]，納入Meta分析的預后均采用90 d mRS評分評估。

Nave等[25]認為,低HVS評分與更好的90 d功能預后相關。而Li等[9]認為，HVS評分與90 d臨床功能結果無相關性，不能作為短期臨床結果的預測因子。其他的研究[13-14, 17, 19-20, 24,26]則認為高HVS評分與良好的90 d預后有關。Meta分析結果顯示，HVS評分可以用來預測AIS患者的預后，高HVS評分的患者預后較好。

雖然研究證實近、遠端HVS都提示顱內大動脈血管的重度狹窄或閉塞，但不同部位的HVS所具有的臨床意義可能是不同的[33]。近端HVS出現的原因是顱內大動脈狹窄或閉塞后血流在近端淤滯；遠端HVS是大血管重度狹窄或閉塞后，遠端側支循環形成，血流緩慢逆向回流造成[30, 34]。因此，將HVS分為遠端HVS和無遠端HVS。本研究根據HVS的有無[16, 21-23, 27]、HVS解剖部位及分布范圍[8, 15, 18]來分類，得出結論均為HVS不能預測患者預后。

荊利娜等[10]認為，HVS的廣泛性無法用來預測患者的90 d臨床預后情況；Kufner等[7]提出，廣泛HVS的患者在卒中后3個月有更差的功能恢復；Olindo等[6,12]認為，廣泛HVS是90 d功能預后良好的預測因子。本研究結果顯示，HVS的廣泛性不能預測患者的預后。

本研究的局限性：(1) 除HVS評分這一結局指標外，其余結局指標納入的文獻相對較少，尚需更多的研究來進一步證實得出的結論；(2) 本研究納入的回顧性研究比較多，混雜因素較多，且總體樣本量偏小，導致文章的偏倚風險可能較高；(3) 將語言僅設為中、英文，這可能會帶來語言上的偏倚。

綜上所述，初始的HVS評分能夠用來預測患者預后，高HVS評分患者預后優于低HVS評分，但HVS(+)和HVS(-)、遠端和無遠端HVS、HVS的廣泛性不能預測患者預后。