TACE聯合微波消融對原發性肝細胞癌組織微血管密度和血清bFGF、VEGF的影響*

謝青云， 雷澤華， 高峰畏， 劉宇， 龔杰

(樂山市人民醫院 肝膽外科， 四川 樂山 614000)

研究發現，微血管密度(micro-vascular density, MVD)是一種反映腫瘤良惡性的重要指標，與灌注參數有明顯的相關性。堿性成纖維細胞(basic fibroblast growth factor,bFGF)及血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一種機體特異性較強的血管形成因子，可為癌細胞的侵襲、轉移創造條件[1]。肝癌是一種發病率及病死率較高的惡性腫瘤，目前治療原發性肝細胞癌的首要手段為手術，而肝動脈化療栓塞術(transarterial arterial chemoembolization,TACE)是手術治療不能根治性切除肝細胞癌的首選治療方式，有可重復、創傷小、并發癥少等優點[2]。但TACE的療效也易受功腫瘤供血動脈來源、腫瘤位置等因素的影響，而單純TACE治療也可能促進腫瘤血管新生、刺激壞死組織分泌、從而增加后期復發得風險[3]。微波消融(microwave ablation,MWA)可以通過產生的熱量促使腫瘤組織壞死，對惡性腫瘤的治療效果較好[4]。因此，本研究采用TACE聯合MWA對53例原發性肝細胞癌患者進行治療并比較療效，并分析治療后組織MVD、及血清bFGF和VEGF水平變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月收治的104例原發性肝細胞癌患者作為研究對象，按治療方式分為觀察組(n=53，采用TACE聯合MWA治療)和對照組(n=51，單純采用TACE治療)，納入病例符合原發性肝細胞癌診斷標準[5]，以上腹部不適、肝區疼痛為首發癥狀，多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛，同時伴乏力、消瘦、食欲不振、腹脹等全身與消化道癥狀，部分患者呈進行性肝大、邊緣不規則，血清甲胎蛋白≥400 μg/L、總膽紅素>135 ng/L，同時結合影像學手段(超聲、CT檢查、MRI檢查等)確診；診斷為中晚期肝癌，多發腫瘤不超過3個，單個腫瘤大小≤6.5 cm，符合TACE、MWA治療適應癥；凝血功能、心腎功能正常，意識清晰可正常溝通，預計生存期>3個月，且臨床資料完整。排除近1個月內有MWA及放化療史，合并嚴重心肺腎功能不全、腹腔積液或未完成既定治療方案者；有肝臟移植史、遠處腫瘤病灶等禁忌癥。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 采用TACE治療，于數字減影(美國通用公司)下，采用改良Seldinger法穿刺右側股動脈，導管經股動脈、腹腔動脈插入到肝動脈或腸系膜上動脈，注射對比劑進行動脈造影，了解腫瘤病灶的數量、大小及位置和血管狀態；采用微導管于腫瘤供血動脈處選擇插管，經導管灌注雷替曲塞2 mg、奧沙利鉑50～100 mg(與0.9%氯化鈉溶液混合)，后根據病灶血管負荷情況，選擇適量超液化碘油10～20 mL及表阿霉素20～40 mg的混懸液，緩慢推注。

1.2．2觀察組 采用TACE聯合MWA治療，在實施TACE術(方法同對照組)后第7天，于超聲引導下進行MWA。應用METI0IVB冷循環微波消融治療儀(南京微京九州醫療器械研究中心)進行治療，治療前30 min肌注鹽酸哌替啶75 mg，常規消毒鋪巾，局麻后將穿刺口破皮，長度0.3 cm；麻醉起效后經超聲引導定位，確定腫瘤位置、大小及形態，確定穿刺點及微波治療進針數量、方向與進針深度，消融功率在40～60 W，穿刺治療時盡可能避開大血管、膽囊與膽管組織，消融遵循由深至淺、多點消融原則，緊鄰重要器官的腫瘤部分，保證安全前提下盡可能實現病灶完全消融。在腫瘤消融結束后，熱針退出(邊消融邊退針)，針道止血，同時防止腫瘤細胞經針道轉移。

1.2.3術后處理 術后2組患者均給予常規保肝、對癥治療，1周后給予肝腎功能、血常規復查，4周后進行磁共振或CT掃描，若原有病灶內部或周圍仍見強化，表明有殘留病灶，患者需再次給予TACE(對照組)或MWA(觀察組)治療，直至病灶完全消失。在病灶滅活完全后，定期進行肝功檢測及影像學復查，若發現病灶內或其周圍有強化等則判定為病情進展，依據情況繼續治療，連續隨訪18個月。

1.3 觀察指標

依據mRECIST標準比較2組臨患者治療后第4周時的臨床療效(包括完全緩解、部分緩解、疾病穩定、疾病進展)，客觀緩解率為完全緩解、部分緩解所占百分比之和[5]；比較2組患者治療前和治療后第4周時的組織MVD及血清總膽紅素、結合膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶甲胎蛋白、bFGF、VEGF水平，記錄2組患者的不良反應和18個月內生存率。

1.4 統計學方法

2 研究結果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、Child-Pugh分級、腫瘤數目比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組原發性肝癌患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups of patients with primary hepatocellular carcinoma

2.2 臨床療效

結果顯示，觀察組患者治療客觀緩解率為77.36%，較對照組的56.36%高，差異有統計學意義(χ2=4.962，P=0.026)。見表2。

表2 兩組原發性肝癌患者臨床療效Tab.2 Clinical effects of the 2 groups of patients with primary hepatocellular carcinoma

2.3 肝功能及甲胎蛋白水平

結果顯示，治療前，2組患者總膽紅素、結合膽紅素、谷丙轉氨酶及甲胎蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者總膽紅素、結合膽紅素、谷丙轉氨酶均較治療前升高，甲胎蛋白較治療前降低，且觀察組變化較對照組更大，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組原發性肝癌患者治療前和治療后第4周時的部分肝功及甲胎蛋白水平Tab.3 Partial liver function and alpha-fetoprotein levels in the 2 groups of patients with primary hepatocellular carcinoma before treatment and at 4 weeks after treatment

2.4 組織MVD及血清bFGF、VEGF水平

治療前，MVD及血清bFGF、VEGF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組組織MVD及血清bFGF、VEGF水平均較治療前降低，且觀察組治療后組織MVD及血清bFGF、VEGF水平降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組原發性肝癌患者治療前和治療后第4周時的組織MVD及血清bFGF、VEGF水平Tab.4 MVD and serum bFGF and VEGF levels in the 2 groups of patients with primary hepatocellular carcinoma before treatment and at 4 weeks after treatment

2.5 不良反應

術后觀察組患者3例出現肝區疼痛、2例出現發熱、1例出現食欲減退，不良反應發生率為11.32%；對照組患者1例出現肝區疼痛、2例出現發熱、1例出現食欲減退，不良反應發生率為9.80%；兩組患者術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.063，P=0.801)。

2.6 生存情況

結果顯示，2組患者術后6個月時的生存率分別為98.57%、95.65%，差異無統計學意義(log-rank=2.638，P>0.05)，觀察組術后12個月及18個月時的生存率(81.59%、68.96%)高于對照組(69.77%、49.23%)，差異有統計學意義(log-rank=12.574、6.789，P<0.05)，觀察組未達中位生存，對照組中位生存時間為18個月。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curve

3 討論

原發性肝細胞癌發病率、病死率較高，主要采用手術切除、肝移植、TACE、生物治療、全身化療、激素療法等，手術為最常用方法，但受較多因素影響，部分患者難以耐受手術[6]。TACE是通過供血動脈化療藥物注入體內，從而促進腫瘤細胞死亡、壞死的治療手段，其不僅操作簡單，且創傷小，也有較高的近期緩解率，可在阻止腫瘤血液供應的同時進行化療，達到治療的目的，是原發性肝細胞癌非手術治療的首選方案[7]，但單獨行TACE可能造成腫瘤栓塞不全，引起肝功能損傷及不良反應的發生，同時也會刺激殘存病灶中VEGF等表達，促進腫瘤血管再生并導致腫瘤復發[8]。MWA可通過多針消融而有效縮短患者的治療時間，且其操作簡單、效果可靠[9]。考慮將TACE與MWA聯合可幫助減少肝細胞癌患者的栓塞治療次數與肝功能損傷。

喻祖勝等[10]的研究顯示，聯合治療后客觀緩解率62.50%高于對照組47.05%。本次研究發現，觀察組患者客觀緩解率達77.36%，明顯高于對照組的56.86%，與上述報道結果相近，表明TACE聯合MWA治療肝細胞癌有利于提高其臨床療效，TACE可將腫瘤供血動脈阻塞，減少血液循環導致的熱沉降效應，產生更大范圍消融，增加MWA治療效果，此外MWA能有效殺滅TACE后殘留的腫瘤細胞，促進腫瘤的完全壞死，同時TACE也可增強消融腫瘤的周邊衛星灶控制，減少復發率，對于血液供應豐富的肝細胞癌，MWA能直接覆蓋腫瘤病灶，避免TACE的盲區，因此TACE聯合MWA的療效較單純TACE更好[11-12]。但此次觀察組患者的客觀緩解率與上述研究相比略高，可能與本研究選取的肝細胞癌患者腫瘤直徑小于上述研究(>5 cm)，治療難度減小有關。

本研究還發現，治療后2組患者的總膽紅素、結合膽紅素、谷丙轉氨酶均較治療前升高，表明2種治療方案均不可避免的對肝細胞癌患者肝功能造成一定的損傷，但觀察組患者治療后總膽紅素、結合膽紅素、谷丙轉氨酶、甲胎蛋白水平低于對照組，這與既往郭江等[13]報道的結果相近，表明TACE聯合MWA對肝功能損傷較小，且能明顯改善患者的甲胎蛋白水平，這可能與聯合MWA治療時，可減少TACE次數，TACE用藥量相對減少、栓塞程度相對較輕有關，因此對肝功能損傷較小[14-15]。bFGF與腫瘤的發生發展有密切關系，當機體處于缺血缺氧狀態時，bFGF可大量釋放而促進新生血管的生成，以維持腫瘤生長所需[16]。本研究觀察組在治療后組織中MVD及bFGF、VEGF水平均低于對照組，表明TACE聯合MWA有利于減少其MVD及bFGF、VEGF水平，TACE聯合MWA治療肝細胞癌可有效降低其MVD及bFGF、VEGF水平，考慮與二者聯合后可有效促進腫瘤凋亡及抗腫瘤血管生成有關[17]，國外也有學者報道TACE聯合MWA可有效抑制VEGF水平，繼而抑制腫瘤生長率[18]。

TACE經介入技術將栓塞劑置入肝癌組織的微血管中，使微血管栓塞而減少肝癌組織供血，促進藥物直達腫瘤組織，其延長化療藥物作用時間的同時使腫瘤生長的氧氣及氧療供應被切斷，但化療藥物也會引起一些不良反應，最常見的有惡心嘔吐、肝區疼痛等[19]。本研究發現2組患者術后肝區疼痛、發熱、食欲減退等不良反應發生率比較差異無統計學意義，表明TACE聯合MWA治療原發性肝細胞癌不會明顯增加不良反應風險[20-21]，MWA有有能量高、殺滅腫瘤效果完全等特點，對于可取得根治效果的病例，MWA療效較好，與TACE起到良好互補作用，且安全性可靠。

Smolock等[22]發現，聯合組中位無進展生存時間22.3個月較單純TACE組4.2個月明顯延長。伍路等[23]的研究也顯示，聯合組治療后1年、2年生存率高于對照組，中位生存時間、中位腫瘤進展時間長于對照組，聯合組客觀緩解率69.3%高于51.4%。本研究發現，2組患者術后6個月生存獲益差異無顯著性，而觀察組在術后12個月、18個月時的生存獲益明顯優于對照組，觀察組中位生存時間較對照組延長，與上述報道結果相似，表明TACE聯合MWA可明顯延長肝細胞癌患者生存時間，考慮是因為MWA可在影像學引導下將微波穿刺針插入肝癌組織中心，在肝癌組織內迅速產生局部高溫，使肝癌細胞發生壞死，從而減少腫瘤復發與轉移風險，改善患者遠期療效，因此患者生存狀況得以好轉。但既往周傳力等[24]也指出腫瘤大小、癌栓分型、BCLC分期仍是影響患者生存的獨立因素，因此在采用TACE聯合超聲引導下MWA治療肝細胞癌患者時操作過程中需做好各種應激準備，綜合考慮其腫瘤大小等因素，精心處理，防止并發癥[25]。

綜上所述，TACE聯合MWA治療肝細胞癌可明顯提高其客觀緩解率，對肝功能損傷小，可下調MVD及bFGF、VEGF水平，患者也生存也得以獲益，有臨床推廣價值。