改良單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術對上尿路上皮癌的治療效果*

鐘渠梁， 張發(fā)財， 馬洪貴， 申智勇， 胡柏龍

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 泌尿外科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科， 貴州 貴陽 550004； 3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽 550004)

尿路上皮癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，最常發(fā)生于膀胱，發(fā)生于腎盂和輸尿管的尿路上皮癌稱為上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)，歐美國家有統(tǒng)計報道其僅占尿路上皮癌的5%～10%[1]，但在中國多家大型醫(yī)院的調(diào)查中該比例達到了17.9%[2]。UTUC手術治療公認的標準是腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除[3]，該類手術有多種不同的入路和手術方式，目前對于腎切除的方法較為成熟，然而針對輸尿管膀胱壁內(nèi)段的處理則有多種方式，應用最廣泛的是經(jīng)尿道輸尿管口電切、開放行輸尿管及膀胱袖狀切除，前者的術后復發(fā)率較高[4-6]，后者則術中需要改變體位以及取下腹部開放性切口，導致手術時間延長、增加了手術創(chuàng)傷。通過參考國內(nèi)外經(jīng)驗[7-8]，筆者對手術入路、體位、trocar分布以及操作步驟進行了一些改良，并取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2020年7月收治的UTUC患者81例作為研究對象，入組患者術前均進行了泌尿系超聲、CT泌尿系統(tǒng)成像(CTU)或磁共振泌尿系水成像(MRU)檢查確定腫瘤部位和大小，行胸腹部CT排除了肺部、腹腔臟器以及淋巴結轉移。術前均行膀胱鏡檢查明確排除同時伴有膀胱腫瘤，臨床診斷明確；術后病理結果均證實為UTUC，手術均為同一術者完成。將81例UTUC患者分為對照組(n=38)和改良組(n=43)，對照組男25例、女13例，年齡50～85歲、平均(69.6±11.4)歲，腫瘤位于左側者21例、位于右側者17例，腎盂癌15例、輸尿管癌23例；改良組男25例、女18例，年齡50～84歲,平均(68.5±11.2)歲，腫瘤位于左側者23例、位于右側者20例，腎盂癌16例、輸尿管癌27例。對照組先側臥位下行經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎切除，然后改為平臥位下腹部切口開放手術行輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除；改良組30～70°側臥位下行改良單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術。

1.2 手術方法

1.2.1對照組 手術方式為后腹腔鏡下腎輸尿管切除術聯(lián)合下腹部開放切口膀胱袖狀切除術。(1)切除腎臟及輸尿管中上段：于腋后線12肋尖處取1 cm切口，將腹膜推開至腹側，用自制的手套氣囊擴張后腹腔，于11肋下腋前線、腋中線髂脊上兩橫指分別建立操作通道，置入腹腔鏡及操作器械，建立氣腹，游離腹膜外脂肪，靠近腰大肌側切開腎周筋膜，貼腰大肌游離出腎臟背側，暴露腎動靜脈；分別用Hem-o-lock夾閉腎動靜脈后剪斷，沿腎周脂肪囊外完整游離腎臟，于腎下極水平找到輸尿管，向下繼續(xù)游離至髂窩，以Hem-o-lock夾閉輸尿管，將腎、輸尿管暫存放于髂窩處，檢查無活動性出血后，逐一縫合切口;(2)輸尿管下段及膀胱袖狀切除：將患者改為平臥位,于下腹部取斜切口 10～15 cm，腹膜外游離輸尿管至輸尿管膀胱開口處，行膀胱袖狀切除，3-0倒刺線縫合膀胱，取出標本，檢查無活動出血，于盆腔留置引流管，縫合切口。

1.2.2改良組 手術方式為改良單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術。(1)切除腎臟及輸尿管中上段：患者取60°健側臥位，建立通道，trocar位置分別為臍水平肚臍與腹直肌外側緣中點、鎖骨中線肋緣下1 cm以及腋前線臍水平；調(diào)整床傾斜度為70～80°；沿升(降)結腸旁溝切開腹膜，向下至輸尿管跨過髂血管水平，并于輸尿管腫瘤遠端用Hem-o-lock夾閉輸尿管，游離并顯露出腎動、靜脈，Hem-o-lock依次夾閉腎動脈、腎靜脈后剪斷；貼腎周脂肪囊游離患腎，將患腎及中上段輸尿管完全游離置于盆腔髂窩處;(2)輸尿管下段及膀胱袖狀切除：調(diào)整床的傾斜度為30～40°，在臍與恥骨聯(lián)合連線中點處再次建立一個trocar通道，腹腔鏡視野轉向盆腔，將輸尿管游離至末端，向上牽拉輸尿管使輸尿管膀胱交界處呈錐形結構，用弧形血管阻斷鉗夾閉輸尿管膀胱交界處，沿血管阻斷鉗邊緣呈袖狀剪除膀胱組織，采用3-0倒刺線縫合膀胱壁，收線時將血管阻斷鉗取出，從而保證切除過程中無尿液滲出；檢查術區(qū)無活動出血后于盆腔留置引流管，將切除的標本完整地裝入標本袋，取下腹部正中切口5～8 cm取出標本，逐一縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1圍手術期指標 比較2組患者的年齡、性別、腫瘤部位、術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后疼痛程度、術后住院時間、術后發(fā)熱、腸梗阻、漏尿以及其它并發(fā)癥。

1.3.2術后疼痛 疼痛程度的評估采用視覺模擬評分量表(VAS)[9]，0～2分表示舒適，3～4分表示輕度不舒適，5～6表示中度不舒適，7～8表示重度不舒適，9～10表示極度不舒適；記錄2組術后6、12、24及48 h自訴疼痛程度。

1.3.3部分炎癥指標 采集2組患者手術當日以及術后第1天的空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min離心10 min，分離血清，儲存于-80 ℃的冰箱檢測C反應蛋白(cRP)和白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.4術后隨訪 患者隨訪12～48個月，記錄2組患者的腫瘤復發(fā)情況。隨訪方案為術后第1年每3個月1次，術后第2年及以后每半年1次。腫瘤復發(fā)的診斷標準為尿脫落細胞或膀胱鏡檢查陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

結果顯示，2組患者的年齡、性別、腫瘤側別、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of the two groups

2.2 圍手術期情況

81例患者均手術順利，術后即刻予以吡柔吡星膀胱灌注，術后病理結果均為UTUC，切緣陰性。改良組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后疼痛程度及術后住院時間低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes of the

2.3 術后VAS評分

結果顯示，改良組患者術后6、12及24 h的 VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。但2組患者術后48 h時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術后VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of

2.4 血清CRP及IL-6水平

結果顯示，2組患者術前血清CRP以及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，2組患者血清CRP以及IL-6水平值均較術前明顯升高，對照組患者升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.001)。見表4。

表4 兩組患者的術前和術后血清CRP及IL-6水平Tab.4 Comparison of CRP and IL-6 of the two groups before and after

2.5 術后并發(fā)癥

比較2組患者的術后短期并發(fā)癥，改良組7例(16.3%)，對照組14例(36.8%)，改良組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.44，P=0.035)。見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Tab.5 Comparison of the incidence of postoperative complications of the two groups[n(%)]

2.6 隨訪結果

術后隨訪12～48個月，中位時間21個月，入組病例均無死亡和遠處轉移，改良組患者術后復查3例復發(fā)膀胱腫瘤，對照組術后復查2例復發(fā)膀胱腫瘤，2組患者復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有復發(fā)患者均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，術后定期膀胱灌注。

3 討論

尿路上皮癌是我國泌尿?qū)W科臨床上最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)歐美相關報道，UTUC發(fā)病率不到尿路上皮癌的10%[10]，而在我國32家大型醫(yī)院的調(diào)查結果則顯示UTUC占到了尿路上皮癌的9.3%～29.9%[11]。近年來UTUC發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[12]。

腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除是治療UTUC的金標準[13]，由于UTUC易沿尿路上皮播散，因此將腎盂到膀胱入口的尿路上皮組織完整的切除才能更好地達到控制腫瘤的效果。目前腎臟切除的步驟較成熟，而對輸尿管下段以及膀胱壁內(nèi)段的處理則存在較多爭議，最常見的包括下腹部取切口行開放手術，或者經(jīng)尿道內(nèi)鏡下切除術，但因前者創(chuàng)傷較大，而后者則術后復發(fā)率相對較高[14-15]，且手術中多次的改變體位，也增加了手術時間。早在1991年Clayman等[16]就首次報道了腹腔鏡腎輸尿管全長切除術，而近些年來也有大量學者研究證明完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除是可以達到與開放手術相同的腫瘤控制，并且具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢[17-19]。因此，通過參考國內(nèi)外的經(jīng)驗，筆者所在團隊對UTUC的手術治療做出了如下改良的措施：(1)體位的改良，通過床位的調(diào)整，可使患者的側臥位角度在30～70°調(diào)整，避免了手術的多次體位變化和消毒，明顯縮短了手術時間，且調(diào)整后的角度可以舒適地處理腎臟及膀胱壁；(2)入路的改良，經(jīng)腹入路操作空間大，解剖標志明顯，且完全腹腔鏡下操作較開放手術微創(chuàng)，患者術后恢復快、術后疼痛減輕[19]；(3)trocar位置及數(shù)量的改良，相較于部分關于一體位腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術的報道[18]，其torcar數(shù)量為5～6個，而觀察孔的trocar為腹直肌外側緣，改良后的trocar數(shù)量為4個，觀察孔位置為肚臍與腹直肌外側緣中點，該調(diào)整既減少了trocar的數(shù)量，也可為同時處理腎臟及膀胱壁提供更好的視野；(4)在游離腫瘤周圍前夾閉腫瘤的遠端輸尿管，可減少種植轉移[20]；(5)膀胱袖狀切除時，以腎動脈阻斷鉗夾閉膀胱壁，邊切除邊吻合，既可以避免膀胱內(nèi)尿液的外滲從而降低種植轉移的風險[20]，也可以更加確切地完整縫合膀胱切口，便于術中進行即刻膀胱灌注[21]。

通過改良后，結果發(fā)現(xiàn)改良組患者的手術時間明顯短于對照組，這與改良組手術中無需改變體位以及再次消毒、鋪敷有關。且改良組患者相較于對照組，具有術中出血少、術后排氣時間短、術后住院時間短、術后短期并發(fā)癥少等優(yōu)勢，這與完全腹腔鏡下操作可更加精細化的處理、小切口取標本而無需開放切口處理輸尿管下段、手術麻醉時間短、術后更早下床活動等因素有關。同時改良組患者與對照組患者雖然術后切緣均為陰性，但在隨訪的12～48個月中均有數(shù)例出現(xiàn)膀胱內(nèi)復發(fā)，這與UTUC術后容易出現(xiàn)尿路上皮內(nèi)復發(fā)有關。

術后疼痛不僅會影響患者的恢復，而且疼痛會導致機體出現(xiàn)應激反應和炎癥反應，而過度的應激、炎癥反應，則有可能造成器官功能的紊亂,影響術后正常的康復。 CRP與IL-6是反映炎癥和應激程度的重要指標，本研究通過對比2組手術前后CRP、IL-6的變化情況，結果顯示2組患者術后的CRP、IL-6值均明顯高于術前，但改良組患者的升高程度較小，且術后6、12、24時VAS評分更低。分析其原因可能與以下有關：(1)改良組對于下段輸尿管以及膀胱壁內(nèi)段的處理是在腹腔鏡放大效果下進行，可以精細解剖組織，減少血管及組織的意外損傷，減輕術后疼痛；(2)術中精細化的操作以及手術切口的縮小，可進一步減少手術刺激,緩解術后的炎癥反應,同時,也有助于機體疼痛物質(zhì)的釋放,從而達到緩解術后疼痛的目的[21]。

綜上所述，改良單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術治療UTUC的療效確切，具有術中出血少，手術時間短，術后排氣時間以及出院時間短，術后疼痛程度低，手術步驟簡化，手術創(chuàng)傷更小等優(yōu)勢，值得臨床推廣。