術前F-NLR評分對胰腺導管腺癌根治術后患者預后的評估價值*

彭潔， 謝亮， 鄭柳

(成都市第六人民醫院 肝膽外科， 四川 成都 610000)

胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)是起源于胰腺導管上皮的高度惡性腫瘤，具有發病隱匿、病情進展迅速、預后差等特點[1]。根治性手術治療是PDAC患者獲得治愈或長期生存的唯一有效方法，腫瘤大小、淋巴結轉移、切除范圍等均會影響患者的術后生存期[2-3]，但這些因素大部分是通過術后病理檢查獲得的，無法在術前進行有效預測。研究表明，機體炎癥反應和免疫狀況與腫瘤患者的預后關系密切，其中，中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)與多種腫瘤的不良預后相關[4-5]；凝血級聯反應也在腫瘤的發生發展中發揮重要作用，纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)等相關凝血指標是預測患者預后的重要因子[6]。近期有研究發現，術前外周血FIB聯合NLR獲得的F-NLR評分預測模型在評估膀胱癌、食管鱗癌、乳腺癌患者預后方面具有較高的準確性[7-9]，但有關F-NLR評分預測模型與PDAC患者根治術后預后的關系研究報道較少。本研究通過檢測PDAC根治術患者術前外周血FIB和NLR，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)確定FIB和NLR閾值，并據此計算得到F-NLR評分，探討F-NLR評分與PDAC根治術患者預后的關系，旨在為臨床PDAC患者的預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2018年1月確診為PDAC并接受根治術治療的95例患者的臨床病理資料，納入標準：(1)臨床檢查符合PDAC的診斷標準[10]、且均經手術后病理檢查確診；(2)患者性別不限、年齡>18歲、均接受根治性手術治療；(3)一般臨床資料完整；(4)術后隨訪時間≥24個月。排除標準：(1)術前接受放化療等輔助治療患者；(2)合并其它惡性腫瘤患者；(3)術前合并全身感染、嚴重并發癥或血液系統疾病患者；(4)術后因非腫瘤原因死亡患者。95例患者中，男53例、女42例，年齡35～75歲、平均(56.38±7.84)歲。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床 收集患者的性別、年齡、吸煙史、腫瘤切緣狀態、國際抗癌聯盟(union for international cancer control，UICC)腫瘤分期、腫瘤TNM分期、術前糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)水平和淋巴結陽性率等一般臨床資料。

1.2.2FIB水平和NLR比值 于術前1周內采集患者的空腹靜脈血2.5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清后低溫保藏待測。采用自動凝血分析儀(CS5100型，日本Sysmex株式會社)檢測患者FIB水平，采用自動血細胞分析儀(XN-2000型，日本Sysmex株式會社)檢測中性粒細胞計數值和淋巴細胞計數值、計算NLR。根據ROC曲線確定FIB和NLR預測PDAC患者術后預后的閾值；根據FIB和NLR閾值將F-NLR評分分為0～2分，0分為FIB、NLR水平均小于閾值，1分為任意一項指標水平等于或大于閾值，2分為FIB、NLR水平均等于或大于閾值。

1.2.3隨訪 采用電話或門診復查的方式對患者進行隨訪，3個月隨訪1次，隨訪截止時間為2020年12月。記錄患者的總生存期(overall survival，OS)，OS定義為手術當日至隨訪截止時或患者死亡時；因腫瘤以外原因死亡的為截尾數據。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 F-NLR評分預測模型

ROC曲線分析結果顯示，當FIB=3.47 g/L、NLR=2.56時，曲線下面積(AUC)分別為0.709、0.687，對PDAC患者術后預后的評估均有統計學意義(P<0.05)。見表1、圖1。根據FIB、NLR閾值評估患者F-NLR評分，其中0分為FIB<3.47 g/L且NLR<2.56，1分為FIB≥3.47 g/L或NLR≥2.56，2分為FIB≥3.47 g/L且NLR≥2.56。納入的95例患者中，26例(27.37%)F-NLR評分為0分、39例(41.05%)F-NLR評分為1分、30例(31.58%)F-NLR評分為2分。

表1 FIB、NLR檢測對對PDAC患者術后預后情況的評估價值Tab.1 Evaluation value of FIB and NLR for the prognosis of PDAC patients after surgery

圖1 FIB、NLR評估PDAC患者術后預后的ROC曲線Fig.1 ROC curve of FIB and NLR for evaluating the prognosis of PDAC patients after surgery

2.2 不同F-NLR評分PDAC患者的臨床特征

不同F-NLR評分PDAC患者的腫瘤切緣狀態、CA19-9水平和淋巴結陽性率比較，差異有統計意義(P<0.05)；不同F-NLR評分PDAC患者的性別、年齡、吸煙史、UICC分期、原發腫瘤T分期、區域淋巴結N分類和腫瘤分化G分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同F-NLR評分PDAC患者的臨床特征比較Tab.2 Comparison of general clinical data of patients with different F-NLR scores

2.3 F-NLR評分與PDAC根治術后患者的預后

結果顯示，F-NLR評分為0、1及2分的中位生存期分別為32.81個月(95%CI為29.22～36.39)、28.63個月(95%CI為26.60～33.46)及23.15個月(95%CI為1.78～28.36)，3個分數PDAC患者的中位生存期比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 FIB、NLR評估PDAC患者術后預后情況的ROC曲線Fig.2 ROC curve of FIB and NLR for evaluating the prognosis of PDAC patients after surgery

2.4 影響PDAC術后患者總生存期的因素

多因素Cox回歸分析結果顯示，R1切緣、CA19-9≥200 000 U/L、淋巴結陽性率≥20%和術前高F-NLR評分是影響PDAC患者術后總生存期的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響PDAC患者術后總生存期的Cox風險比例模型分析Tab.3 Cox risk proportional model analysis affecting the overall survival of PDAC patients

3 討論

現階段對于PDAC治療的最新策略強調根據預后風險因素對患者進行分層，篩選出高?；颊吆筮M行預防性治療[11]。目前PDAC患者根治術后預后的風險評估仍然依賴于臨床病理學檢查，盡管能在一定程度上反映患者預后，但無法在術前進行評估，不利于患者的個性化治療方案的制定[12]。近年來的研究表明，除腫瘤病理特征外，宿主的微環境與炎癥反應也影響了腫瘤的發生發展。NLR是一種反映全身炎性反應程度的指標，由中性粒細胞與淋巴細胞計算得到，在腫瘤發生的早期階段，免疫系統被激活，使中性粒細胞、淋巴細胞等炎癥細胞水平發生變化，導致NLR水平升高[13-14]。FIB是一種急性時相蛋白，可與成纖維細胞生長因子、血管內皮生長因子等相互作用，促進腫瘤新生血管的生成與增殖，加速腫瘤進展[15]。有學者將FIB與NLR結合構建了一種新的預測模型(F-NLR評分)，有研究發現F-NLR評分預測模型在預測胃腸道間質瘤患者預后方面，效果優于單一指標檢測[16]。但目前有關F-NLR評分預測模型是否可預測PDAC患者根治術后的預后情況，仍有待研究。

本研究根據FIB和NLR閾值，構建了F-NLR評分預測模型，將患者分為0、1及2分組。結果顯示，不同F-NLR評分患者的腫瘤切緣狀態、CA19-9水平和淋巴結陽性率比較有明顯差異，且R1切緣、CA19-9≥200 000 U/L、淋巴結陽性率≥20%是影響PDAC患者術后總生存期的獨立危險因素。既往研究表明，術中胰腺切緣陽性(R1)的患者多合并腫瘤直徑大、淋巴結轉移等不良病理特征，炎癥水平較為嚴重，腫瘤進展較快[17]；患者F-NLR評分越高，機體抗腫瘤免疫反應抑制情況越嚴重，腫瘤微環境逐漸向促腫瘤生長的方向發展。CA19-9水平可反映胰腺腫瘤的惡性程度，是臨床常用血清學腫瘤標志物[18-19]，高F-NLR評分患者的FIB和NLR水平較高，當NLR水平升高時，C反應蛋白、白細胞介素-10等免疫調節因子的釋放會抑制NK細胞和活化T細胞，阻斷抗腫瘤免疫反應，在上調促腫瘤生長信號通路的同時，促進腫瘤新生血管生成，從而加快腫瘤細胞的增殖與侵襲[20]。此外，血液的高凝狀態也會影響腫瘤細胞的增殖，進而影響血清中CA19-9水平[21]。徐傳龍等[22]在對影響PDAC患者whipple術后總生存期的獨立危險因素進行研究時發現，不同腫瘤切緣狀態、淋巴結陽性率和腫瘤標志物水平的患者，其系統免疫炎癥指數和術后總生存期存在差異，進一步表明腫瘤切緣狀態、淋巴結陽性率和腫瘤標志物水平與患者機體的炎癥狀態、預后情況密切相關。本研究結果顯示，F-NLR評分為0、1及2分的PDAC患者中位生存期分別為32.81個月、28.63個月和23.15個月，差異比較有統計學意義；多因素Cox回歸分析結果顯示，術前高F-NLR評分是影響PDAC患者術后總生存期的獨立危險因素，與既往研究結果一致[23]，提示F-NLR評分作為一種新型預測模型，可有效評估PDAC患者術后的預后情況。

綜上所述，對接受根治術治療的PDAC患者，F-NLR評分是患者術前可獲得的獨立預后因子，與患者的預后存在明顯相關性，在預測患者術后總生存期方面具有一定的指導意義。