丙泊酚與七氟烷對食管癌術后患者蘇醒質量、血流動力學及認知功能的影響

朱騰飛，王娜

海軍軍醫大學長征醫院麻醉科，上海 200003

調查[1]表明食管癌術后常出現術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，且POCD與麻醉用藥有關。POCD 是一種急性精神紊亂綜合征，其主要發生于手術麻醉術后，臨床表現多為認知功能性障礙、定向能力降低、思維混亂、記憶力衰退及失眠等，且在老年人術后發病率較高，達10%～62%，POCD 可對患者預后產生不利影響，如何降低此癥狀造成的不利影響成為當今研究的熱點課題[2-3]。已有研究[4]證實POCD 與患者術中腦氧代謝失衡顯著相關，而臨床常用麻醉藥物丙泊酚和七氟烷均能引發腦氧代謝異常，進而引發POCD。因此，探索丙泊酚和七氟烷對患者食管癌術后認知功能影響程度，對臨床合理用藥具有積極意義。本研究對比分析丙泊酚和七氟烷對食管癌患者術后蘇醒質量、血流動力學及認知功能的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2019 年3 月在第二軍醫大學長征醫院就診的100例食管癌患者進行研究。納入標準：(1)年齡50～80歲，無性別要求，術后病理學檢查為食管癌；(2)由兩位食管癌領域專家聯合診斷且符合手術條件；(3)美國麻醉師協會(ASA)分級I 級或Ⅱ級；(4)手術風險及麻醉方案患者均充分了解，支持本研究且簽署相關協議書。排除標準：(1)有嚴重糖尿病史，心肺及肝腎功能存在嚴重缺陷者；(2)明確中樞神經或精神心理疾病，日常服用抗壓或抗抑郁藥物者；(3)伴嚴重聽力及視力障礙及術前認知功能障礙者。所有患者采用隨機數字表法隨機分為丙泊酚組和七氟烷組，每組50例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)及手術類型比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 手術前，所有患者均進行相關生理指標檢測以保證其能正常接受麻醉與手術。兩組患者均采用相同鼻導管供氧方式，且在使用丙泊酚及七氟烷前，均進行相同麻醉誘導，即靜脈滴注芬太尼(國藥準字H20143315，江蘇恩華藥業股份有限公司)2～5 μg/kg、維庫溴銨(國藥準字H20083133，重慶藥友制藥有限責任公司) 0.08 mg/kg、依托咪酯(國藥準字H20083107，浙江九旭藥業有限公司) 0.2～0.4 mg/kg。患者相關體征經誘導穩定后，丙泊酚組患者采用靶控輸注泵輸注丙泊酚(國藥準字H19990281，西安力邦制藥有限公司)1～3 μg/mL維持麻醉；七氟烷組患者給予1%～3%七氟烷(國藥準字H20173177，河北一品制藥股份有限公司)吸入維持麻醉。依據患者手術后不同生理指征狀況，合理供血，且在縫制手術切口時停止使用丙泊酚及七氟烷。

1.3 觀察指標 (1)一般資料：收集患者年齡、性別、體質量指數(Body mass index，BMI)、手術類型等一般資料。(2)蘇醒質量相關指標：分別記錄兩組患者術后蘇醒時間、自主恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間。蘇醒時間定義為兩組患者停止麻醉至能在醫護人員指令下睜眼時間。(3)血流動力學指標：測量兩組患者麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管3 min后(T3)、手術完成(T4)、睜眼(T5)及完全清醒(T6)時的心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic pressure，SBP)及舒張壓(diastolic pressure，DBP)。(4)認知功能：由相關專業人員于術前30min、術后1 h、術后12 h及術后24 h 采用簡易智能狀態檢查量表(minimental state estimate，MMSE)[5]雙盲評估兩組患者的認知功能。MMSE最高分為30分，且不同分數分別對應不同認知障礙水平，24～27 分、19～23 分、0～18 分各自對應為輕度障礙、中低障礙及重度認知障礙。(5)術后不良反應：記錄兩組患者術后不良反應狀況。

1.4 統計學方法 采取SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后蘇醒質量比較 七氟烷組患者的術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間明顯短于丙泊酚組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后蘇醒質量比較(，min)

表2 兩組患者術后蘇醒質量比較(，min)

2.2 兩組患者圍手術期的SBP、DBP 和HR 比較 兩組患者T6 時的DBP 及SBP 明顯低于T0 時間段，差異均有統計學意義(P<0.05)；七氟烷組患者T6時SBP、DBP明顯高于丙泊酚組，HR明顯慢于丙泊酚組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍手術期的SBP、DBP和HR比較()

表3 兩組患者圍手術期的SBP、DBP和HR比較()

注：與T0時間點比較，aP<0.05；與丙泊酚組比較，bP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者術后認知功能比較 兩組患者術后1 h、12 h 的MMSE評分明顯下降，且七氟烷組術后1 h、12 h MMSE評分明顯低于丙泊酚組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者術前30 min、術后24 h、術后72 h MMSE評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后MMSE評分比較(，分)

表4 兩組患者術后MMSE評分比較(，分)

注：與本組上一時間段比較，aP<0.05。

2.4 兩組患者術后不良反應比較 兩組患者術后惡心、嘔吐、分泌物增多及支氣管痙攣等不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后不良反應比較(例)

3 討論

丙泊酚與七氟烷兩種藥物麻醉使用方式不同，其麻醉機理亦不相同[6]。七氟烷主要通過抑制N-甲基-D 天冬氨酸(N methyl-D aspartate，NMDA)受體來發揮其麻醉功效，NMDA是動物中天然存在的一種氨基酸衍生物，為哺乳動物中樞神經系統中重要的興奮性神經遞質L-谷氨酸同系物，抑制其活性后，膽堿能神經元的突觸傳遞及抑制海馬突觸增強[7-8]。丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥，起效較快，40 s內即可達到較理想的麻醉效果，且其藥效較為穩定。該藥主要通過增強y-氨酪酸(y-aminobutyric acid，GABA)受體功能而發揮麻醉作用，GABA 受體功能增強，進而抑制海馬突觸增強表達[9]。在應對機體內外環境時，突觸可塑性是突觸應對外界環境的基礎[10]。增強和抑制均為突觸應對外界環境時的正常神經反應，兩者協調共同構成學習和記憶的基礎[11]。

本研究結果顯示，七氟烷蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間均顯著短于丙泊酚組，表明使用丙泊酚維持麻醉，術后麻醉恢復所需時間更長，蘇醒質量更低。究其原因可能為通過靜脈注射的方式，手術后機體丙泊酚消耗較慢，殘余藥品在體內依然發揮藥效，而七氟烷則能在術后快速切斷供給，進而促使患者蘇醒速度較快，所需時間較少，恢復質量較高。BIEDLER 等[12]通過研究表明兩組藥物與芬太尼復合麻醉使用，七氟烷組術后蘇醒時間較短，認知功能恢復較快；陳超等[13]通過研究證實使用七氟烷麻醉患兒恢復時間更快，恢復效果更好，以上研究均支持本研究結論。此外，兩組患者T6 時DBP及SBP均顯著小于T0時。七氟烷組T6時SBP及DBP均顯著大于丙泊酚組，HR 顯著小于丙泊酚組。有研究[14]表明年齡50 歲以上老年群體SBP>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可表征為心血管器官危險。本研究與王馳[15]研究結果相似。通過對術后認知功能調查發現，丙泊酚及七氟烷組術后1 h、12 h MMSE 評分均顯著下降，且七氟烷組1 h、12 h MMSE 評分均顯著小于丙泊酚組，表明食管癌術后七氟烷和丙泊酚均能在一定程度上影響患者認知功能，對突觸后膜煙堿型乙酰膽堿受體產生抑制，進而降低中樞興奮性神經遞質乙酰膽堿的突出間遞質活性，認知功能有不同程度下降，且患者通過靜脈注射丙泊酚，其后認知功能恢復速度更快，而七氟烷表現則有不同，其可直接影響患者體內神經細胞線粒體膜電位，導致大腦神經元受損，進而導致認知功能障礙[16-17]，這與曹雷等[18]研究結果一致。值得關注的是，通過對兩組患者不良反應觀察發現，兩組術后惡心、嘔吐、分泌物增多及支氣管痙攣不良反應發生率比較差異無統計學意義，與陳亦蛟等[19]報道的七氟烷和丙泊酚安全性均較高，術后造成的不良反應結果相似一致，表明兩組藥物用于食管癌麻醉均較為安全。但本研究臨床上相關因素不易控制，干擾因素較多，相關研究結論還有待擴大樣本量及排除其他干擾因素后進一步驗證。

綜上所述，丙泊酚與七氟烷對食管癌術后蘇醒質量、血流動力學及認知功能均存在一定影響，使用丙泊酚認知功能恢復較快，但使用七氟烷蘇醒質量更高，因此，臨床應結合患者自身狀況合理用藥。