SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像在冠心病心肌缺血診斷及治療指導(dǎo)中的應(yīng)用

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1.西安市北方醫(yī)院心內(nèi)一科，陜西 西安 710043；2.陜西省第四人民醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710043；3.西安市北方醫(yī)院放射科，陜西 西安 710043

根據(jù)2017年相關(guān)調(diào)查研究顯示，心血管疾病死亡率高于其他疾病以及腫瘤疾病死亡率，其死亡率一直居于各種疾病之首，其中冠心病死亡率從2012年不斷增加，且發(fā)病率有年輕化趨勢(shì)[1]。臨床上對(duì)于冠心病的診斷與治療需要對(duì)患者冠狀動(dòng)脈血管以及心肌灌注情況進(jìn)行評(píng)估，其是改善患者預(yù)后關(guān)鍵。目前常用冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影可以清楚評(píng)估血管狹窄情況以及水平，但是其并不能顯示心臟病變位置心肌病理性變化，因此出現(xiàn)了核素心肌灌注成像[2-3]。核素心肌灌注成像已被用于冠心病患者診斷、病情分層以及治療效果反映，其中核素單光子CT 掃描(single photon emission computed tomography，SPECT)可以有效反映患者心肌靜息狀態(tài)以及負(fù)荷情況下血流灌注，是評(píng)估冠心病患者心肌缺血重要檢查方式[4-5]。為明確SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像在冠心病心肌缺血診斷以及治療中的價(jià)值，本研究對(duì)醫(yī)院近期收治接受冠狀動(dòng)脈造影以及SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查患者相關(guān)資料進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年8 月至2020年8月西安市北方醫(yī)院收治的190例疑似為冠心病患者的相關(guān)影像學(xué)檢查資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑為冠心病者；②接受SPECT 負(fù)荷心肌灌注成像以及冠狀動(dòng)脈造影者；③在行影像學(xué)檢查前尚未進(jìn)行對(duì)癥治療；④患者在完成影像學(xué)檢查證實(shí)病情后接受相關(guān)治療；④各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在相關(guān)檢查禁忌證或接受其他影像學(xué)檢查；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③心房顫動(dòng)、竇性心律過(guò)緩、急性心肌梗死、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等患者；④支氣管哮喘或者肝腎功能不全者。190例患者中男性92例，女性98例；年齡29～83歲，平均(65.23±14.59)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.6～29.5 kg/m2，平均(26.34±4.18)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影檢查 檢查應(yīng)用ALLERA型DSA(飛利浦公司)，進(jìn)行經(jīng)皮橈動(dòng)脈64排容積掃描儀(美國(guó)GE公司)，動(dòng)脈鞘經(jīng)由橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈穿刺植入，引導(dǎo)鋼絲由鞘管送入，冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管在鋼絲引導(dǎo)下送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置，冠狀動(dòng)脈造影劑注入后仔細(xì)觀察造影劑在冠狀血管內(nèi)部流動(dòng)，確定冠狀動(dòng)脈病變情況。

1.2.2 SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查 患者在治療前與治療完成后6 個(gè)月分別行SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像，740 MBq99Tcm-MIBI從患者肘靜脈注入，注入后2 h進(jìn)行靜息心肌灌注顯像，在注入后第2天進(jìn)行腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像，采用肘前靜脈滴注方式以0.14 mg/(kg·min)速度注入腺苷，持續(xù)注入6 min，在注射第3 min 以靜脈注射方式注入740 MBq99Tcm-MIBI。檢查期間需要監(jiān)測(cè)患者心率、血壓以及臨床癥狀情況，2 h后則需要進(jìn)行心電門控圖像采集，圖像重建后可以獲得垂直短軸、長(zhǎng)軸以及左心室水平長(zhǎng)軸圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 分析SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查不良反應(yīng)及其對(duì)冠心病診斷價(jià)值，比較冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)水平，分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度與SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)之間相關(guān)性，比較冠心病患者治療前后SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)水平。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]應(yīng)用目測(cè)直徑評(píng)估患者病變血管狹窄情況，狹窄程度=(狹窄血管近心端正常血管直徑-狹窄血管管腔直徑)/狹窄血管近心端正常血管直徑×100%，其中未狹窄、輕度狹窄、中度狹窄以及重度狹窄分別對(duì)應(yīng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度<25%、25%～50%、51%～75%以及>75%。每位患者僅評(píng)估左回旋支、左主干、右冠狀動(dòng)脈、左前降支血管，其中最少一支血管管徑狹窄程度超過(guò)50%為陽(yáng)性。

1.4.2 SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]依據(jù)心肌灌注圖像對(duì)灌注缺損進(jìn)行鑒別，負(fù)荷以及靜息檢查結(jié)果顯示放射性稀疏或者缺損位置超過(guò)4個(gè)連續(xù)層面以及2 個(gè)軸向出現(xiàn)如不可逆、混合性以及可逆異常變化為陽(yáng)性，負(fù)荷以及靜息檢查結(jié)果顯示放射性基本分布均勻則為陰性。灌注總評(píng)分采用Cedars QPS軟件予以分析，所有節(jié)段均應(yīng)用以下4 分計(jì)分法進(jìn)行評(píng)估，正常、輕度攝取減低、中度攝取減低、顯著攝取減低分別為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分。依次計(jì)算每支狹窄冠狀動(dòng)脈對(duì)應(yīng)心肌異常灌注區(qū)負(fù)荷積分、靜息積分以及灌注積分差(負(fù)荷積分與靜息積分之差)，灌注積分顯示患者心肌缺血性變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)水平比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q，患者手術(shù)治療前后SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)水平比較應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)之間相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查的不良反應(yīng) 190例患者均完成了SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查，患者均達(dá)到檢查要求腺苷最大用藥劑量，其中有46 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為心悸、胸悶、頭暈、氣短等，上述不良反應(yīng)表現(xiàn)輕微，且均在注射完成后120 s 內(nèi)消失。

2.2 SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查對(duì)冠心病的診斷價(jià)值 以冠脈造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查對(duì)于冠心病檢查敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為97.14%、84.00%、93.68%、94.44%、91.30%，見(jiàn)表1。

表1 SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查對(duì)冠心病的診斷價(jià)值（例）

2.3 冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較 冠脈造影診斷冠脈狹窄程度：未狹窄、輕度、中度、重度狹窄分別22 例、28 例、42 例以及98例；不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度患者靜息總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度增加，患者負(fù)荷總積分與灌注積分差逐漸上升(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較()

表2 冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較()

注：與輕度狹窄比較，aP<0.05；與中度狹窄比較，bP<0.05。

2.4 冠狀動(dòng)脈狹窄程度與SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)之間相關(guān)性 Spearman 相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)靜息總積分不相關(guān)(r=0.184，P>0.05)，與負(fù)荷總積分、灌注積分差正相關(guān)(r=0.673，0.702，P<0.05)。

2.5 冠心病患者手術(shù)治療前后SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較 冠心病患者手術(shù)前后靜息總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后負(fù)荷總積分和灌注積分差較手術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 冠心病患者手術(shù)治療前后SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較()

表3 冠心病患者手術(shù)治療前后SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較()

2.6 典型病例 65歲冠心病男性患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示患者左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支存在不規(guī)則狹窄，情況嚴(yán)重位置存在85%狹窄(圖1A)，SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像可見(jiàn)患者左心室心尖處以及前壁心肌放射性攝取減低，局部位置血流灌注減少(圖1B)。

圖1 冠心病心肌缺血患者影像學(xué)檢查

3 討論

研究顯示冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血是冠心病患者預(yù)后重要影響因素，若是狹窄未導(dǎo)致心肌缺血，患者可以接受單純藥物治療，治療后預(yù)后情況較好[8]。冠狀動(dòng)脈優(yōu)異代償能力使其狹窄程度達(dá)50%～75%時(shí)仍可以在靜息狀態(tài)下保證血管內(nèi)部血流灌注，但是患者心肌缺血發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)增加，患者病情進(jìn)一步加重，因此及時(shí)評(píng)估患者心肌缺血情況對(duì)于冠心病患者病情評(píng)估以及治療方案制定意義重大[9-10]。SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像是反映心肌細(xì)胞活性以及血管局部位置血流灌注影像學(xué)檢查方式，是冠心病患者病情評(píng)估以及預(yù)后評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)影像檢查手段[11]。

本研究以冠脈造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查對(duì)于冠心病檢查敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.14%、84.00%、93.68%、94.44%、91.30%，顯示通過(guò)SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像評(píng)估心肌缺血來(lái)診斷冠心病價(jià)值優(yōu)異。白樺等[12]研究中鹽酸去甲烏藥堿負(fù)荷心肌灌注顯像診斷冠心病特異度、準(zhǔn)確度較高，而敏感度以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等較低，該研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈循環(huán)末端血流情況與其解剖結(jié)構(gòu)不一致，一般情況下冠狀動(dòng)脈狹窄者心肌缺血狀態(tài)，但是部分冠狀動(dòng)脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)正常，因此其正常分支導(dǎo)致閉塞血管逆行灌注，而此時(shí)SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查時(shí)心肌血流正常，導(dǎo)致其對(duì)于冠心病診斷敏感度以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不佳。研究顯示，由于人體冠狀動(dòng)脈優(yōu)異儲(chǔ)備功能，冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)至90%但是未出現(xiàn)心肌梗死冠心病患者在靜息狀態(tài)下不能檢查出患者心肌缺血情況，而進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)狹窄冠狀動(dòng)脈會(huì)因?yàn)槠鋬?chǔ)備功能下降而顯示出心肌缺血，因此負(fù)荷試驗(yàn)有效提高了心肌灌注顯像對(duì)于心肌缺血診斷敏感性[13-14]。本研究中應(yīng)用三磷酸腺苷進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，其不僅可以降低試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)，還可以提高負(fù)荷達(dá)標(biāo)率，三磷酸腺苷進(jìn)入機(jī)體后可以迅速代謝擴(kuò)張至冠狀動(dòng)脈，正常動(dòng)脈血流量增加，而狹窄動(dòng)脈血流量增加減少，這種差異導(dǎo)致心肌細(xì)胞對(duì)于顯像劑攝取存在差異，圖像上可以明顯觀察到心肌缺血位置、范圍以及冠狀動(dòng)脈血流灌注情況[15]。本研究中隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度增加，患者負(fù)荷總積分與灌注積分差逐漸上升，而患者靜息總積分改善較小，顯示不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度患者靜息時(shí)血流量差異不大，而負(fù)荷時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重血流量增加越少，患者心肌缺血越嚴(yán)重，與SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查具體機(jī)制一致。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)靜息總積分不相關(guān)(r=0.184)，與負(fù)荷總積分、灌注積分差呈正相關(guān)(r=0.673，0.702)，可見(jiàn)SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)可以有效反映冠狀動(dòng)脈狹窄。禹暉等[16]研究顯示接受冠狀動(dòng)脈介入治療前后患者行負(fù)荷心肌灌注顯像檢查，患者治療后負(fù)荷評(píng)分以及負(fù)荷靜息評(píng)分差值較治療前顯著降低，而治療前后靜息評(píng)分差異不顯著，可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈介入治療應(yīng)用核素顯像檢查可以有效評(píng)估患者治療效果，與本研究中相關(guān)結(jié)論一致。對(duì)于SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查安全性，本研究中所有患者中有46 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但是其表現(xiàn)輕微，且均在注射完成后120 s內(nèi)消失，顯示其檢查安全性較高。雖然本研究中患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是進(jìn)行檢查時(shí)依然需要嚴(yán)格把握檢查適應(yīng)證，仔細(xì)觀察患者生命體征以及心電圖情況，同時(shí)及時(shí)詢問(wèn)患者相關(guān)癥狀，以進(jìn)一步保證檢查安全性。

綜上，冠心病患者心肌缺血情況與冠狀動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系密切，應(yīng)用SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查可以有效反映患者病情以及治療效果。