內鏡黏膜下剝離術治療食管環周早癌的臨床分析（附38例報告）*

王文佳，曹新廣，段義龍，劉虹彥，郭長青

（鄭州大學第一附屬醫院消化內科，河南鄭州450052）

食管癌在消化道腫瘤中預后差，且由于早期食管癌常無明顯癥狀，容易被忽視，多數患者檢出時已是中晚期，無法行根治性手術治療[1]。食管癌的早期診治是延長生存期、改善生活質量的關鍵。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是食管早癌的標準治療方式[2]，但對于病變累及食管環周的病例，其行ESD治療的安全性、有效性及并發癥情況仍報道較少。本文針對行ESD手術的食管環周早癌患者進行回顧性研究，旨在探討其有效性、安全性及術中術后并發癥的預防及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年－2020年鄭州大學第一附屬醫院行ESD 治療的食管環周早癌患者38 例，所有病例均于術前經食管黏膜碘染色及活檢確診為食管早癌，經術前CT檢查排除淋巴結轉移及遠處轉移。38例患者中，男21 例，女17 例，平均年齡（66.6±6.1）歲，病變位于食管上段4 例、食管中段27 例、食管下段7 例。術前增強CT檢出率52.6%（20/38）。排除術中術后使用激素等預防狹窄措施的病例和失訪病例。

1.2 內鏡治療過程

進鏡后，觀察食管黏膜，找到病灶位置，行窄帶成像聯合放大內鏡（narrow-band imaging combined with magnifying endoscopy，NBI+ME）觀察，可見病變黏膜呈茶褐色改變，食管上皮乳頭內毛細血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL） 呈B1 型34 例、B2 型4 例。用1.5%復方碘溶液噴灑于可疑病變黏膜進行染色，使病灶范圍更加清晰，再用無菌生理鹽水沖洗管腔，以Dual 刀燒灼病灶邊緣進行標記、注射針在病灶周圍進針至黏膜下層，注射生理鹽水、生理鹽水+亞甲藍或甘油果糖+亞甲藍直到病灶表面黏膜隆起，用Dual 刀做一環形切口，切開口側及肛側黏膜，再用IT 刀和Dual 刀緊貼病灶將病灶與固有肌層電切至部分分離，剝離過程中創面若見肌層缺損，則用鈦夾夾閉缺損，最后用圈套器固定于病灶口側，牽拉充分暴露病灶黏膜下層，繼續剝離至病變完全剝離。術畢將病變黏膜展開，拍照記錄，確定病灶組織完整后送病理檢查。見附圖。再次進鏡，觀察創面，若有出血，用電凝鉗充分電凝止血。置入支架者，于內鏡下置入全覆膜可回收支架，待支架膨脹良好后退鏡。術后患者發生食管狹窄者常規采用探條或球囊行內鏡下食管狹窄擴張術。進鏡后見食管狹窄，經內鏡置入導絲到狹窄部位，循導絲送入硅膠探條漸次擴張，酌情擴張至直徑12 mm以上。

附圖 ESD治療食管環周早癌Attached fig.Endoscopic submucosal dissection treating early circumferential esophageal cancer

1.3 統計學方法

選用SPSS 26.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，初次擴張時間、平均擴張間隔、創面長度、手術時間等不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M，（P25，P75）]表示，行非參數檢驗Mann-WhitneyU檢驗，因ESD術后狹窄定期擴張后再置入支架組擴張間隔符合正態分布，前后對照采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況

38 例患者均順利完成ESD 手術，整塊切除率達100.0%（38/38），環周缺損長度平均4.5 cm。6 例患者ESD術后直接接受支架置入，平均23.1 d后取出支架。另6例患者行反復擴張治療后改行支架置入，平均34.3 d后取出。38例患者平均住院日為8.6 d，平均手術時間186.8 min。所有病例均未追加外科手術。術后平均隨訪時間507.0 d，無復發。

2.2 術后病理

根據2002年消化道腫瘤巴黎分型[3]標準：術后病理分型為M1型（黏膜上皮內癌）17例、M2型（黏膜固有層）8例、M3型（黏膜肌層）9例、SM型（黏膜下層）4 例，黏膜下浸潤均小于200 μm。4 例SM 型中，1例口側切緣可見高級別上皮內瘤變伴脈管內侵犯，根據患者意愿未追加手術治療，行術后輔助化療[4]，另外3 例經綜合評估后未追加手術及放化療，按指南[4]定期復查，未見復發。

2.3 術中術后并發癥

術中穿孔1例，行內鏡下鈦夾封閉后好轉；術后發生遲發性出血1例，行內鏡下止血后痊愈；術后發熱5例，均經抗感染治療后好轉；術后食管狹窄行擴張治療中發生穿孔1例，且并發食管縱隔瘺，經保守治療后好轉。食管狹窄發生率為100.0%，術后行內鏡下食管擴張或支架置入治療，平均擴張間隔為47.3 d。84.2%（32/38）初次擴張發生于術后40.0 d內，平均發生于術后39.4 d，且擴張間隔隨擴張次數增加而延長。

2.4 ESD 術后直接置入支架組與未置入支架組手術相關情況比較

6 例患者于ESD 術后直接置入支架。ESD 術后直接置入支架組手術時長明顯長于未置入支架組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；ESD術后直接置入支架組的術后首次擴張時間及平均擴張間隔明顯長于未置入支架組，兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；ESD 術后直接置入支架組的黏膜創面平均長度略長于未置入支架組，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見附表。

附表 ESD術后直接置入支架組和未置入支架組的手術相關情況比較 M（P25，P75）Attached table Comparison of surgical conditions between the group with and without stent implantation after ESD M（P25，P75）

2.5 因ESD術后食管狹窄行擴張治療后再置入支架組置入支架前后參數比較

6例患者因ESD術后食管狹窄行反復擴張后再置入支架。支架置入前平均擴張間隔為（32.1±14.2）d，取出支架后平均擴張間隔為（126.2±83.9）d。置入支架后平均擴張間隔明顯長于置入支架前，兩者比較，差異有統計學意義（t=-3.58，P=0.041）。

3 討論

食管癌排在世界最常見癌癥的第九位，其發病率和死亡率均較高，早期發現并給予有效治療，可明顯提高患者生存率[1-2，5-6]。常規外科手術治療創傷大、后期患者生存質量差，而內鏡下治療具有創傷小、費用低等優勢，且有研究[7]表明，食管早癌行內鏡下治療與根治性外科手術的中長期相關死亡率比較，差異無統計學意義。目前，ESD已成為治療食管早癌的標準術式，適應證范圍也在逐漸擴大，但對于食管環周早癌鏡下治療的安全性和有效性等尚缺乏文獻支持。本研究納入38 例食管環周早癌行ESD 治療的患者，均整塊切除，術后隨訪至今未見復發。

食管早癌經內鏡下治療后，獲得整塊切除且側切緣、底切緣均未發現病變者為R0 切除[8]。本研究納入的38 例病例中，底切緣干凈的比例高達100.0%（38/38），上下切緣干凈者達81.6%（31/38）。按照常規病理評估方法，側切緣在環周病變中理論上都是陽性；對于那些近環周病變而行環周切除的病例，在縱行切開桶狀標本進行展開、鋪平時，如果切開部位是非病變區域，則可能顯示切緣陰性。筆者一般在標本縱行切開前進行碘染色，在碘染部位即非病變區域切開。因此，側切緣見病變不能代表手術失敗，上下切緣及底切緣未見病變即可視為治愈性切除。

ESD的不良反應有穿孔、出血、感染和食管狹窄等。一項Meta分析[9]表明，ESD術后穿孔率和出血率分別為1.5%和1.7%；日本一項基于全國大規模數據庫的研究[10]顯示，食管腫瘤行ESD后并發癥發生率為3.3%。本研究中，術后出血1例、穿孔1例，與上述文獻[9-10]報道大致相符。

有研究[11]認為，食管環周黏膜缺損是術后食管狹窄的危險因素，這與食管環周黏膜缺損后局部結締組織增生形成瘢痕有關，術后食管狹窄發生率為88%～100%，是食管環周黏膜病變ESD 治療最常見的遠期并發癥。PEREIRA-LIMA等[12]研究發現，內鏡下擴張治療良性食管狹窄是有效且安全的。本研究納入的38 例患者中均出現了食管狹窄，采用內鏡下探條或氣囊擴張治療后，初次擴張平均發生于術后39.4 d，84.2%的患者初次擴張時間為術后40.0 d 內，且擴張間隔隨擴張次數的增加而延長，考慮與多次擴張后瘢痕纖維斷裂等因素相關。

長期反復的內鏡下擴張治療增加患者痛苦和費用，且依從性較差。有研究[13]表明，環周黏膜缺損后平均擴張次數為32.7次。本研究個別病例術后擴張次數也達18次。

類固醇類藥物具有強大的抗炎作用，可以減少創面纖維增生，術后預防性使用可以減輕術后狹窄[14-16]。但KADOTA等[17]研究發現，預防使用激素類藥物僅對小于食管周長的黏膜缺損有效，不能緩解環周黏膜缺損導致的食管狹窄。也有研究[18]認為，預防性使用激素僅能減少術后擴張次數，不能完全預防狹窄形成。且長期大量應用激素類藥物可導致嚴重并發癥，如感染和消化道潰瘍等[19]，臨床應用時需謹慎。

多項研究[20-22]表明，食管術后預防性置入支架可以明顯降低狹窄發生率，提高患者術后長期生活質量，且不增加并發癥發生率。支架移位是最常見的并發癥，但本研究中，12 例置入支架患者并未發生支架移位，對比分析ESD 術后直接置入支架組和未置入支架組的術后擴張間隔時間，發現支架置入可以延長術后擴張間隔時間，安全性高，具有良好的臨床應用前景。本研究還對比了因ESD 術后狹窄行內鏡下擴張術后再行支架置入患者的擴張間隔，發現該情況下置入支架亦能明顯延緩狹窄進程，延長擴張間隔時間。

綜上所述，食管環周病變行ESD 是安全、有效的。雖然術后食管狹窄不可避免，但支架置入和多次內鏡下擴張治療最終可緩解食管狹窄。