2419例17530顆膽囊息肉內鏡微創保膽手術后病理結果分析*

劉京山，王云帆，趙期康，徐凱，張曉彤，黃坤全

（北京大學首鋼醫院1.普通外科；2.病理科，北京100043）

膽囊息肉又稱為膽囊息肉樣病變，是指膽囊壁向囊腔內呈息肉樣隆起的一類病變[1]。其發病率有逐年升高的趨勢[2]，且膽囊息肉一旦惡變，治療效果往往不佳，預后較差[3]，膽囊息肉樣病變近年來越發受到重視，并逐漸成為世界公共衛生問題[2]。筆者采用內鏡微創保膽手術治療膽囊息肉，并對其病理結果進行統計分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入北京大學首鋼醫院2007年1月－2020年12月行內鏡微創保膽息肉切除手術的患者2 419 例，共切除膽囊息肉17 530顆。其中，男1 340例，女1 079例，年齡17～82 歲，平均（47.20±5.23）歲。按照“內鏡微創保膽手術指南（2015版）”的標準選取入組患者[4]。納入標準：①經超聲確診為膽囊息肉、膽囊無結石；②息肉≥5 mm；③患者既往無膽絞痛、上腹脹痛等癥狀；④術前膽囊排空功能測定≥50%；⑤未合并膽囊結石、膽囊炎；⑥術前B超、CT、MRI等檢查不懷疑膽囊惡性病變；⑦患者有保膽意愿。入組患者全部行內鏡下微創保膽息肉切除術。

1.2 方法

按照“內鏡微創保膽手術指南（2015版）”[4]中的建議，采用經膽道鏡下保膽手術方法。腹腔鏡下切開膽囊壁，術中使用保護套管置入膽囊內，防止膽汁污染腹腔，經膽道鏡下測量息肉大小，使用電活檢鉗切除息肉。按息肉最大值，分為0.5～1.0 cm、1.1～1.5 cm、1.6～2.0 cm、>2.0 cm 4組。所有切除的息肉均術中送冰凍病理檢查，冰凍病理為良性則縫合膽囊壁結束手術，若為惡性則行膽囊癌根治術。

2 結果

2 419 例術前診斷為膽囊息肉患者，術中共切除膽囊息肉17 530顆，其中單發息肉158例。膽囊良性息肉占99.68%，均行保膽取息肉手術，0.20%的患者息肉為惡性，且為早期，均行膽囊癌根治術，0.12%的患者為腺瘤高級別上皮內瘤變，行膽囊切除術。膽囊膽固醇息肉占患者總數的79.50%，占息肉總數的96.95%。膽囊腺瘤樣及混合性息肉占患者總數的14.43%，占息肉總數的2.20%。膽囊腺瘤樣息肉患者中，低級別上皮內瘤變占患者總數的98.70%，占息肉總數的98.85%；高級別上皮內瘤變占患者總數的1.30%，占息肉總數的1.15%。其他少見的增生性息肉僅占患者總數的3.35%，占息肉總數的0.46%，膽囊癌僅占患者總數的0.20%，占息肉總數的0.03%。按息肉大小：0.5～1.0 cm 組742 例、1.1～1.5 cm 組1 002 例、1.6～2.0 cm組546例、>2.0 cm組129例。158例單發息肉中，膽固醇息肉占67.72%，腺瘤樣息肉占23.42%，其他少見的炎性息肉僅占患者總數的5.06%，膽囊癌占0.63%。術中病理診斷詳見表1和2。息肉大小與性別的分布情況見表3。單發息肉的病理及分組情況見表4。膽囊腺瘤樣息肉的分化情況見表5。

表1 2 419例17 530顆膽囊息肉術后病理情況Table 1 Postoperative pathology of 17 530 gallbladder polyps in 2 419 cases

表2 2 419例17 530顆膽囊息肉病理與息肉直徑分布 個Table 2 Pathology and diameter distribution of 17 530 gallbladder polyps in 2 419 cases n

表3 2 419例膽囊息肉性別與息肉直徑分布 例Table 3 Sex and diameter distribution of gallbladder polyps in 2 419 cases n

表4 158例單發息肉分類與息肉直徑分布Table 4 Classification and diameter distribution of single polyp in 158 cases

表5 231例261顆膽囊腺瘤樣息肉分化情況Table 5 Differentiation of 261 adenomatous polyps in 231 cases

3 討論

膽囊的腫瘤性疾病分為良性及惡性兩種。良性病變包括腺瘤、乳頭狀腺瘤、囊腺瘤及上皮內瘤變的低級別[5]。膽囊的惡性腫瘤主要指膽囊癌，包括：腺癌、鱗狀細胞癌、肉瘤、淋巴上皮樣癌及上皮內瘤變的高級別等。膽囊的隆起性病變還包括瘤樣病變，主要是指膽固醇性息肉及纖維性息肉[6]，其中非腫瘤性息肉占絕大多數[7]。有報道[8]顯示，國內的膽囊息肉樣病變發病率為5.0%～9.5%。臨床上，大部分的息肉屬于膽固醇性息肉[9-10]，其并不屬于膽囊的腫瘤，只是許多情況下無法將其與膽囊的腫瘤相鑒別。因此，膽固醇性息肉多以手術治療為主，其中大部分采用膽囊切除術。

單憑影像學檢查，很難精確地診斷膽囊息肉的病理類型，臨床上一般根據膽囊息肉的大小來判斷良性和惡性。而診斷膽囊息肉的金標準是病理診斷，若行膽囊切除術后再去做病理診斷為時已晚，若病理是良性的膽固醇性息肉，就會給患者帶來不必要的手術創傷。雖然既往有研究報道膽固醇息肉惡變，但均為2000年前的報道，并未得到學術界認可[11-12]。

膽囊息肉是膽囊的常見疾病之一，隨著影像學檢查技術的發展，其檢出率明顯提高[13]。目前，治療方法通常采用膽囊切除，切除的理由是膽囊息肉有惡變的可能，特別是對于>1.0 cm 的息肉。國內有學者[7，14-15]報道，息肉達到10 mm 則進入黃色預警，12 mm 為橙色預警，15 mm 為紅色預警。也有部分學者認為膽囊息肉惡變的風險被夸大了：劉凱等[16]研究顯示，術前不除外膽囊息肉癌變的膽囊切除標本，大多數情況下，術后最終病理結果為良性。隨著內鏡微創技術的發展，經膽道鏡微創保膽手術在逐步普及，張寶善[17]認為，內鏡微創保膽取息肉手術在最小損傷的前提下可明確診斷，符合既去除膽囊疾病又保留膽囊生理功能的治療原則。

本研究分析了14年2 419例患者17 530顆息肉的病理資料，膽囊息肉中79.50%的患者為膽固醇息肉，9.55%為腺瘤樣息肉，膽囊癌僅占膽囊息肉的0.20%，占息肉個數的0.03%，膽囊腺瘤高級別上皮內瘤變僅占患者的0.12%。對于膽囊癌及高級別上皮內瘤病需要切除膽囊毫無異議，但若為此要切除99.68%的患者膽囊，有過度治療的問題。故膽囊息肉的早期病理診斷至關重要。

膽囊癌預后較差、術后生存率低，但是這些患者往往都是中晚期患者，由于中國傳統觀念的影響，在膽囊息肉早期無任何癥狀時，患者往往拒絕切除膽囊[18]，導致個別膽囊息肉惡變，延誤治療。內鏡微創保膽手術可以有效地解決這個問題[19]。該手術可以得到精確的病理診斷，既保留了膽囊又去除了膽囊的病變，患者易于接受，由術中病理結果來決定是否切除膽囊。術中病理若是良性，則可以僅切除息肉保留膽囊；若是惡性，則可以早期發現膽囊癌，術后效果截然不同。

現在的新式保膽手術使用密封套管，已經完全避免了因膽汁污染腹腔而造成的腫瘤播散種植可能。手術簡單安全，診斷的同時治療疾病，還保留了健康的膽囊，特別是可以早期發現膽囊癌，為早發現、早治療膽囊癌找到了新途徑，是一種值得開展的手術。

本研究中，膽囊息肉的大小與膽囊癌的關系并不十分確切，本組資料中5 例膽囊癌有3 例腫物大小在1.0 cm 以下，1 例在1.1～1.5 cm，大于2.0 cm 的息肉只有1例。因此，僅憑息肉大小來判斷息肉的良惡性是不準確的，通過術中病理才是最可靠的診斷方法。

綜上所述，膽囊癌在膽囊息肉中占比較低，保膽手術對于膽囊息肉是一種有益的手術方式。術中病理可以準確確定息肉性質，既避免了膽囊切除又可以早期發現膽囊癌，為膽囊疾病的診斷及治療提供了一個新的途徑。