內鏡與顯微鏡下經單側鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤的效果和對T淋巴細胞亞群的影響*

牛國棟，袁明智，孫青青，吳鋒，申桃瑞，任洪波

（邯鄲市中心醫院神經外三科，河北邯鄲056002）

垂體腺瘤是中樞神經常見腫瘤之一，約占顱內腫瘤的15%，僅次于腦膜瘤和神經膠質瘤[1]，對垂體腺瘤尤其是微小腺瘤，藥物治療已成首選。傳統經顱切除術，雖然可有效切除病灶，但創傷大、并發癥多，不利于預后改善[2]。經鼻蝶入路手術為垂體瘤手術的首選，隨著神經外科技術及設備的發展，顯微鏡、神經內鏡下經單側鼻蝶入路手術已常規應用于垂體腺瘤的治療，兩者各具優勢，如顯微鏡手術空間立體感強、止血簡單；神經內鏡手術所需空間小，對鼻腔黏膜破壞少，可多角度、近距離觀察殘留腫瘤[3-5]。有研究[6]證實，機體免疫功能狀態與垂體腺瘤的發生、發展密切相關，可評估療效及預后。而手術作為創傷性治療方式，術中難以避免組織損傷，會引起過度應激反應，導致免疫抑制。另外，從經濟性角度出發，理想的治療手段應在保證療效的基礎上，最大程度減少醫療費用[7]。本研究探討內鏡與顯微鏡下經單側鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤的效果、對T 淋巴細胞亞群、鼻部相關生存質量的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月－2020年10月本院垂體腺瘤患者112 例，依據隨機數表法分為內鏡組與顯微鏡組，各56 例。兩組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、病程、病理類型、腫瘤直徑、垂體瘤改良Hardy 分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：符合“中國垂體腺瘤外科治療專家共識”[8]中相關診斷標準，經病理學、內分泌學確診；術前蝶竇氣化良好，符合單側鼻蝶入路手術指征；患者及家屬知情同意。排除標準：鼻腔、鼻竇感染者；有造血系統疾病者；心、腎、肝等重要臟器功能障礙者；腫瘤突入顱中窩、顱后窩者；近期有心肌梗死、腦出血和腦梗死等。

1.2 方法

1.2.1 內鏡組采取內鏡下單側鼻蝶入路手術?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，雙側鼻腔暴露消毒。內鏡下吸除鼻腔分泌物（吸引器），填入0.01%腎上腺素棉片（中鼻甲及鼻中隔間蝶篩隱窩方向），收縮鼻黏膜擴張手術通道。探查蝶竇開口，將蝶竇前壁黏膜切開并下翻，使蝶竇前下壁和骨性鼻中隔暴露。去除前下壁骨質（咬骨鉗），暴露鞍底，磨開鞍底下部骨質（磨鉆），使鞍底硬膜充分暴露，尋找視神經、頸內動脈隆起的解剖標志。行鞍底硬腦膜穿刺，回抽無血后“十”字切開硬腦膜，分塊切除腫瘤組織，內鏡下向腔內探查，將腫瘤組織切除干凈。填塞瘤腔（止血紗布或明膠），人工硬腦膜或生物膠封閉鞍底，復位蝶竇前壁黏膜，用膨脹海綿或碘仿紗布填塞鼻腔。

1.2.2 顯微鏡組采取顯微鏡下經單側鼻蝶入路手術。麻醉、體位和消毒同內鏡組。擴張手術通道，將鼻內鏡插至蝶竇前壁，將鼻中隔和黏膜推向對側，使手術視野擴大。顯微鏡下尋找蝶竇入口，行表面黏膜剝離，將蝶竇前壁咬除，鑿開并擴大鞍底部。穿刺鞍內，“十”字切開硬腦膜，清除腫瘤組織。填塞瘤腔、封閉鞍底操作同內鏡組。

1.3 設備和材料

T淋巴細胞亞群指標（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）采用美國Beckman-Coulter 公司EPIC 流式細胞儀測定；腎素（renin，R）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，ATⅡ）采用酶聯免疫吸附法測定，腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）采用高效液相色譜法測定，試劑盒均由北京北方生物技術研究所提供。采用德國KARL STORZ公司提供的28132AA、28132BA神經內鏡。

1.4 觀察指標

1.4.1 腫瘤切除效果術后48 h 行增強MRI 檢查，全切除：檢測無殘留腫瘤；次全切：殘留腫瘤體積<10%；部分切除：殘留腫瘤體積<20%。

1.4.2 手術相關情況包括手術時間、住院時間、術中失血量和住院費用。

1.4.3 T 淋巴細胞應激反應指標術前及術后1 d和術后3 d 抽取外周靜脈血5 mL，離心（半徑8 cm，3 500 r/min，9 min），取血清，檢測T 淋巴細胞亞群指標（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）和應激反應指標（R、AT Ⅱ、E、NE）水平。

1.4.4 鼻部相關生存質量評分在術前、術后1周進行鼻部相關生存質量評分。采用鼻腔鼻竇結局測量20 條（sino-nasal outcome test 20，SNOT-20） 量表，該量表分為生理問題、情感結果、功能限制3個維度，包含20個條目，每個分為無困擾、輕微困擾、輕度困擾、中度困擾、重度困擾和極度困擾，分別計0、1、2、3、4和5分。

1.4.5 并發癥包括顱內出血、腦脊液漏、感染、尿崩、鼻腔出血等。

1.5 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計分析軟件，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內對比行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腫瘤切除率比較

內鏡組腫瘤全切率為91.07%，明顯高于顯微鏡組的76.79%，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者腫瘤切除率比較 例（%）Table 2 Comparison of tumor resection rate between the two groups n（%）

2.2 兩組患者手術相關情況比較

內鏡組手術時間和住院時間明顯較顯微鏡組短，術中失血量和住院費用明顯較顯微鏡組少，兩組患者比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

組別內鏡組（n=56）術中失血量/mL 51.91±7.12手術時間/min 89.13±11.05住院時間/d 6.04±1.21住院費用/元27 072.68±2 611.35顯微鏡組（n=56）t值P值76.49±9.22 15.79 0.000 126.24±19.36 12.46 0.000 9.01±1.95 9.69 0.000 36 079.51±3 077.64 16.70 0.000

2.3 兩組患者T淋巴細胞亞群指標比較

術前兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后1 和3 d兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平較術前降低，但內鏡組明顯高于顯微鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4和圖1。

圖1 兩組患者T淋巴細胞亞群指標比較Fig.1 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups

表4 兩組患者T淋巴細胞亞群指標比較 （±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups （±s）

表4 兩組患者T淋巴細胞亞群指標比較 （±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups （±s）

注：?與本組術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）

組別術前內鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術后1 d內鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術后3 d內鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+61.69±5.69 63.05±6.11 1.31 0.193 43.08±3.39 41.91±3.56 1.78 0.078 1.68±0.29 1.71±0.31 0.53 0.598 56.71±5.13?52.03±4.64?5.06 0.000 35.23±3.19?29.26±3.05?10.12 0.000 1.41±0.26?1.23±0.24?3.81 0.000 1.54±0.25?1.38±0.23?3.53 0.000 58.21±3.69?53.08±3.21?7.85 0.000 38.61±3.05?34.21±3.14?7.52 0.000

2.4 兩組患者應激反應指標比較

術前兩組患者血清R、ATⅡ、E和NE水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后1 和3 d 兩組患者血清R、ATⅡ、E 和NE 水平較術前增高，但內鏡組明顯低于顯微鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5和圖2。

圖2 兩組患者應激反應指標比較Fig.2 Comparison of stress response indexes between the two groups

表5 兩組患者應激反應指標比較 （±s）Table 5 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

表5 兩組患者應激反應指標比較 （±s）Table 5 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

注：?與本組術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）

組別術前內鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術后1 d內鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術后3 d內鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值R/（pg/mL）ATⅡ/（pg/mL）E/（ng/mL）NE/（ng/mL）0.78±0.29 0.81±0.27 0.57 0.572 19.86±4.14 21.02±3.98 1.51 0.134 50.79±10.33 53.07±12.02 1.08 0.284 73.08±15.34 70.96±13.89 0.77 0.445 2.34±0.89?4.30±1.05?10.66 0.000 32.37±5.39?43.12±7.51?8.71 0.000 93.63±13.97?153.56±19.81?18.50 0.000 109.03±23.68?161.67±30.29?10.25 0.000 86.67±20.59?98.78±25.05?2.80 0.006 1.02±0.43?2.11±0.69?10.03 0.000 23.03±6.44?30.79±7.29?5.97 0.000 62.41±12.21?79.96±14.34?6.97 0.000

2.5 兩組患者鼻部相關生存質量評分比較

術前兩組患者鼻部相關生存質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后1 周兩組患者鼻部相關生存質量評分均升高，內鏡組鼻部相關生存質量評分明顯低于顯微鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者鼻部相關生存質量評分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of nasal related quality of life scores between the two groups （score，±s）

表6 兩組患者鼻部相關生存質量評分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of nasal related quality of life scores between the two groups （score，±s）

組別術前內鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術后1周內鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值需擤鼻涕打噴嚏流清涕咳嗽鼻涕倒流流膿涕耳悶脹0.79±0.35 0.82±0.33 0.47 0.642 0.53±0.30 0.49±0.31 0.69 0.489 0.85±0.44 0.90±0.42 0.62 0.540 0.39±0.20 0.42±0.21 0.77 0.441 0.77±0.35 0.80±0.33 0.47 0.642 0.53±0.29 0.50±0.30 0.54 0.592 0.86±0.51 0.90±0.48 0.43 0.670 1.24±0.29?1.82±0.32?10.05 0.000 0.79±0.30?1.56±0.45?10.65 0.000 1.56±0.38?2.64±0.81?9.03 0.000 0.67±0.31?0.99±0.35?5.12 0.000 1.26±0.49?1.95±0.51?7.30 0.000 0.83±0.19?0.96±0.26?5.35 0.000 0.97±0.40?1.34±0.45?4.60 0.000

續表6Table 6

2.6 兩組患者并發癥發生率比較

內鏡組并發癥發生率為5.36%，明顯較顯微鏡組的17.86%低，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表7。

表7 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 7 Comparison of complication rates between the two groups n（%）

3 討論

垂體腺瘤發病機制復雜[9-10]，手術切除是治療垂體腺瘤的重要方法，目的在于徹底切除腫瘤、緩解臨床癥狀、保護正常垂體功能[11-12]。

傳統的經顱切除術創傷較大，且由于垂體位置較深，視野無法充分暴露，會導致腫瘤切除不徹底，進而影響患者術后恢復，已無法滿足臨床需求[13]。神經內鏡與顯微鏡可清晰地觀察腫瘤位置和邊界，有效改善手術效果[14]。經鼻蝶入路優勢在于僅需打開蝶竇、分離部分黏膜，手術路徑短，避免了傳統手術路對視神經、嗅神經、下丘腦和額葉的損傷，減少術后并發癥[15-16]。本研究顯示，內鏡組在手術情況、術后恢復情況等方面均優于顯微鏡組，與既往研究[17-18]一致。顯微鏡下手術有良好的立體感，但深部照明效果欠佳，無法清晰顯示蝶鞍以外的病變，易導致腫瘤殘留，且并發癥較多[19]。而內鏡下單側鼻蝶入路手術具有以下優勢：①神經內鏡具有多視角和廣角觀察功能，能更清晰地顯示鞍內解剖結構，在徹底切除腫瘤組織的同時，盡可能保留正常組織，減少副損傷[20]；②神經內鏡全景術野照明更佳、距離更近，利于術者觀察蝶竇內全貌，可避免顯微鏡存在手術盲區的不足，清晰辨認視神經、頸內動脈隆起等解剖標志，進而減少相應并發癥。本研究還發現，內鏡組住院費用少于顯微鏡組（P<0.05），提示內鏡下單側鼻蝶入路手術經濟性更好，可降低醫療衛生成本，考慮與內鏡手術療效更好、住院時間縮短和并發癥更少有關。術中侵入操作、組織損傷易導致患者出現過度應激反應，使血清R、ATⅡ、E和NE等應激指標高表達[21]。本研究顯示，內鏡手術所致應激反應及對免疫功能的影響較顯微鏡手術更小。

由于鼻蝶入路手術創傷小、并發癥少，已成為治療垂體腺瘤的最佳手段，但術中需對上鼻甲、蝶竇等鼻腔相關結構進行處理，術中所致創傷對患者生活質量影響的臨床相關報道較少[22]。SNOT-20可反映鼻竇疾病治療前后患者生活質量變化情況。本研究顯示，術后1周兩組患者鼻部相關生存質量評分較術前增高（P<0.05），提示兩組患者術后1 周鼻部相關生活質量均降低；但內鏡組鼻部相關生存質量評分明顯低于顯微鏡組（P<0.05），表明內鏡經單側鼻蝶入路手術可減少對患者鼻部相關生活質量的影響，這與神經內鏡全景術野照明更佳、可更清晰顯示鞍內解剖結構及減少副損傷有關。

綜上所述，內鏡下經單側鼻蝶入路手術治療垂體腺瘤，治療效果較佳，值得臨床推廣。但本研究病例選取及樣本量有一定局限性，有待進一步研究論證。