單鉗道內鏡下荷包縫合術在結直腸內鏡黏膜下剝離術后的臨床應用*

廖素環，鄧惠釗，許群花，江堤，廖秀敏，左海軍，樂有林，李苑華

（東莞東華醫院1.消化內科；2.腎病風濕免疫科，廣東東莞523000）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是內鏡下治療消化道早期癌或癌前病變的主要方法之一，其優勢在于能將病變完整剝離，并對剝離病變的邊緣及基底切緣進行組織病理學判定，明確是否實現腫瘤組織的治愈性切除，同時具有住院時間短、費用低、術后恢復快等優點，可明顯降低消化道腫瘤的死亡率，阻斷消化道癌前病變的進一步發展。但由于ESD術后有大片黏膜缺損，術后有發生出血和穿孔的風險，關于ESD術后創面是否需要縫合國內外尚無統一意見，我國的指南亦未做出明確說明。目前，我國關于結直腸病變ESD術后創面行荷包縫合術和創面不閉合差異性的研究報道較少。本研究采用單鉗道內鏡下荷包縫合結直腸病變ESD術后創面，并與未行荷包縫合比較，探討兩者的優劣。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月－2020年10月在東莞東華醫院消化內科住院并診斷為結直腸病變行ESD術的220 例患者的臨床資料，共224 處病變。其中，行單鉗道內鏡下荷包縫合術的為研究組（118 例患者121處病灶），ESD術后創面不縫合的為對照組（102例患者103 處病灶）。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：年齡18～80 歲，診斷為結直腸病變（結直腸腺瘤樣病變、結直腸黏膜下腫物、結直腸側向發育型腫瘤等）并行ESD?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹜鈺Ｅ懦龢藴剩耗挲g>80歲及<18歲者；有凝血功能障礙者；合并嚴重心肺疾病或惡性腫瘤的患者；術中出現大出血、穿孔需要外科干預者；術后病理提示黏膜下深層浸潤需追加外科手術者；合并其他疾病需要同期進行手術治療者；特殊人群，如妊娠或哺乳期婦女、精神異常者。

1.2 術前檢查

所有患者術前完善血常規、凝血功能、肝腎功能、感染免疫八項、心電圖、胸片/胸部CT和腹部彩超檢查，術前1周停服阿司匹林或其他抗血小板藥物和抗凝藥物。

1.3 器械及耗材

日本Olympus GIF Q290 J胃鏡或CF-H290L腸鏡，CO2氣泵，一次性內鏡用注射針（NM-400u-0423），可旋轉重復開閉軟組織夾（簡稱和諧夾，南京微創，ROCC-D-26-195），高頻電發生器，氬氣刀，透明帽、IT刀、Dual刀、尼龍繩輸送器，常州樂奧尼龍繩（Loop-30，Loop-40）。

1.4 手術操作過程

所有患者術前禁食8 h，禁飲2 h，行氣管插管全身麻醉或靜脈麻醉，ESD操作由2名高年資內鏡醫師完成。

1.4.1 標記用氬等離子體凝固或Dual刀頭端在病灶邊緣約0.5 cm處進行電凝標記。

1.4.2 注射于標記點外黏膜下多點注射亞甲藍+玻璃酸鈉+甘油果糖混合液。

1.4.3 切開用Dual刀或IT刀沿著標記點外側切開黏膜。

1.4.4 剝離用Dual刀或IT刀在病灶下方對黏膜下層進行剝離，剝離過程中適當補充黏膜下注射液，遇到粗大血管或出血用電凝鉗電凝止血。

1.4.5 創面處理對照組術后創面可見的小血管用熱活檢鉗電凝處理，如有穿孔或肌層缺損，用金屬夾夾閉。研究組對可見的小血管用熱活檢鉗電凝處理后行單鉗道內鏡下荷包縫合術夾閉創面。具體過程如下：①將樂奧尼龍繩安裝在尼龍繩輸送器中，從內鏡工作通道送入手術部位，使創面位于尼龍繩圈中央；②經內鏡工作通道置入可旋轉重復開閉軟組織夾（和諧夾）至內鏡前端，張開并夾住尼龍繩，將尼龍繩固定于創面周邊約0.5 cm處；③重復使用和諧夾將尼龍繩固定在創面外緣，一般4～8枚不等；④經內鏡工作通道置入樂奧尼龍繩輸送器，操作手柄伸出牽引鉤，勾住尼龍繩拉環并收緊尼龍繩閉合創面，最后用一枚金屬夾在尼龍繩的透明外套管末端夾閉。見附圖。

附圖 乙狀結腸息肉樣病變ESD術及荷包縫合術Attached fig.ESD and purse string suture for polypoid lesions of sigmoid colon

1.5 重要指標定義

1.5.1 整塊切除內鏡下一次性整塊切除病變并獲得單塊標本。

1.5.2 完整切除病理診斷整塊切除病變的水平切緣及垂直切緣均未見腫瘤組織浸潤。

1.5.3 術中穿孔術中內鏡下肉眼可見的結直腸局部肌層缺損，需使用金屬夾或其他方式閉合。

1.5.4 遲發性出血術后0～14 d出現黑便或便血，需要內鏡下止血治療。

1.5.5 手術時間內鏡黏膜下注射開始到荷包縫合術完畢。

1.6 術后處理

術后標本送檢病理學檢查?；颊咝g后禁食24～48 h，禁食期間給予靜脈營養支持治療，術后觀察患者有無出血、穿孔、發熱、腹痛和腹脹等并發癥發生。

1.7 觀察指標

圍手術期相關臨床指標：手術時間、病灶切除率、ESD術后創面直徑、術后住院時間和住院費用等；術后并發癥：出血、穿孔、發熱、腹痛和腹脹等。

1.8 術后隨訪

術后3、6和12個月復查內鏡。

1.9 統計學方法

選用SPSS 19.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例（%） 表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者內鏡治療情況比較

病灶位于直腸114 處（50.89%），左半結腸56 處（25.00%），右半結腸36 處（16.07%），回盲部18 處（8.04%）。其中，對照組有10 處（9.71%）術中可見小穿孔及肌層缺損，局部用金屬夾夾畢。兩組患者整塊切除率及完整切除率均在90%以上。

兩組患者術后創面直徑、病變部位、術后病理類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；研究組手術時間為（73.12±12.23） min，較對照組的（69.24±11.54）min 長，但兩組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組術后平均住院時間為（3.85±0.98）d，少于對照組的（5.04±1.24）d，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組住院費用為（23 728.85±3 916.89）元，較對照組的（22 820.84±5 051.80）元多，但兩組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者內鏡治療情況比較Table 2 Comparison of endoscopic treatment between the two groups

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

研究組術后總體并發癥發生率低于對照組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組術后僅有1例出現出血，明顯低于對照組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后穿孔、發熱和腹痛腹脹發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 隨訪情況

兩組患者術后隨訪1年，期間失訪19例，隨訪率為91.36%，平均隨訪時間為（10.20±5.40）個月。術后3個月患者行腸鏡復查時，創面均閉合，研究組有10處（8.26%）創面仍有鈦夾及尼龍繩殘留。術后半年復查腸鏡，創面全部愈合，無鈦夾殘留，未見病變復發及殘留。

3 討論

ESD 主要用于治療直徑≥2 cm 的消化道病變，與內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）相比，ESD實現了整塊病變切除，保證了準確的組織病理學評估，降低了局部殘留和復發風險，提高了消化道早期腫瘤的治愈率[1]。出血和穿孔是ESD術后最常見的并發癥，ESD 術后出血的風險較EMR高[2]，關于ESD術后出血及穿孔發生率的研究，大部分都是單個研究中心的報道，數據波動大。有研究[3-4]報道，結直腸ESD 術后出血率分別為2.2%和4.7%，本中心224處結直腸病變ESD術后出血的發生率為3.64%，與文獻基本相符。近年來，隨著電凝止血術和各種止血器械的出現，操作者技術逐漸成熟，術后出血的發生率有下降趨勢，但由于出血的結局較為嚴重，仍是一個不可忽視的問題[5-7]。ESD 術后出血和穿孔，延長住院時間、增加患者痛苦、住院費用及醫患矛盾，嚴重的還需要二次手術。如何避免和減少術后并發癥的發生，是臨床醫生需要高度重視的問題。有研究[8-9]報道，ESD 術后出血發生風險主要與病變大小、病變部位、術中出血和電凝以及服用阿司匹林等因素有關。

目前，對于ESD 術后創面是否需要縫合意見不一。國外有研究[10]表明，對于ESD術后的大塊黏膜缺損，金屬夾預防性夾閉后能減少術后出血、術后腹膜炎和腹部癥狀的發生[11]。對于小的創面和穿孔可用金屬夾夾閉，對于較大的創面或者穿孔，單純金屬夾往往不能封閉。本中心對部分ESD術后創面采用單鉗道內鏡下金屬夾聯合尼龍繩的荷包縫合術，具有操作簡單、快速、易掌握的優點，操作時間平均約6 min。荷包縫合術主要應用于上消化道疾病的手術中，如：內鏡下全層切除術后胃壁缺損創面的縫合、胃ESD術后創面的縫合、消化性潰瘍并出血的止血治療等[12-16]。也有研究[17]報道，早期胃癌ESD術后，與創面曠置相比，內鏡跨越式荷包縫合法處理ESD術后創面的愈合率高、術后并發癥少。荷包縫合術在下消化道疾病方面應用的研究報道較少，關于結直腸ESD術后創面行荷包縫合術的臨床療效是否優于術后創面不縫合者、是否能減少結直腸病變ESD術后創面出血及穿孔的風險尚無定論。國外有學者[18]發現，采用尼龍線輔助下金屬夾夾閉結直腸ESD 術后創面黏膜缺損，有助于減少術后電凝綜合征的發生，該研究中的方法原理類似于本中心的荷包縫合技術。馮軼等[19]研究表明，荷包縫合技術能有效閉合術后創面、縮短住院時間、減少術后出血及遲發性穿孔的發生，但該文獻中的研究對象為胃、十二指腸及大腸病變ESD術，且病例數不多，代表性不強。本研究的對象為結直腸ESD術患者，結果表明：研究組手術時間稍長于對照組、住院費用稍高于對照組，考慮與荷包縫合術所用時間以及金屬夾和尼龍繩的費用有關，本研究荷包縫合時間平均約6 min，兩組患者在手術時間和住院費用方面比較，差異無統計學意義，提示：結直腸病變ESD術后行荷包縫合總體上不會增加患者住院費用和延長手術時間。研究組術后住院天數少于對照組、術后出血率和術后總體并發癥發生率都低于對照組，表明：荷包縫合技術能縮短ESD術后住院時間，減少術后總體并發癥的發生風險，尤其是減少術后出血。這與馮軼等[19]的研究類似。荷包縫合技術雖然簡單，但也有操作要點，筆者的體會是：①根據創面大小選擇合適的尼龍繩，本中心使用的是樂奧尼龍繩Loop-30 和Loop-40兩種規格，只需要1名護士配合即可完成，對于較大的創面在縫合過程中需要適當吸引，減少腸腔內氣體量以縮小創面，減少張力，讓創面更容易閉合；②荷包縫合過程中，金屬夾最好與創面的邊緣垂直，間隔適當，受力均勻，一般金屬夾夾閉的順序遵循從難到易的原則；③最后在收緊尼龍繩時需要吸氣，并適當抖動，以防金屬夾的尾部倒向創面影響閉合效果，該操作還能避免引發術后遲發性穿孔；④收緊尼龍繩之后，再用一枚金屬夾在尼龍繩的透明外套管末端夾閉，以防尼龍繩過早松動脫落。

綜上所述，單鉗道內鏡下荷包縫合技術操作簡單，臨床使用范圍廣，結直腸ESD術后創面行荷包縫合術能縮短患者術后住院天數、降低術后出血及術后總體并發癥發生率，值得臨床推廣應用。本研究的不足之處是為單中心的回顧性臨床研究，病例數少、隨訪時間短，有待進一步開展多中心前瞻性的臨床研究。