透明帽輔助水交換結腸鏡聯合窄帶成像內鏡檢查的臨床應用價值

蔡升，張芳芳，黃戩，桑建忠，宋奇峰，楊倩倩，周建波

[寧波大學醫學院附屬陽明醫院（浙江省余姚市人民醫院） 消化內科，浙江寧波315400]

結腸鏡檢查是診治結直腸疾病的重要手段，不僅可對結直腸黏膜進行仔細觀察，還可對可疑病變黏膜進行病理活檢以明確診斷[1]。傳統的注氣式結腸鏡采用向腸腔內注入空氣暴露腸腔的方式進行觀察，但檢查時過量注入空氣會導致腸腔過度擴張延伸，甚至成角及結袢，牽拉腸管導致進鏡困難，給患者帶來腹痛和腹脹等不適[2]，部分患者甚至終止檢查，從而對結腸鏡檢查產生巨大的恐懼心理，這也使得麻醉成為結腸鏡檢查的重要輔助手段，但麻醉存在較高的風險和費用。水交換結腸鏡在進鏡時通過反復注入和抽吸溫水擴張腸腔暴露進鏡視野，可避免注氣引起的腸道成角結袢，從而減少患者非麻醉狀態下的痛苦[3]，其在腺瘤發現方面也更具優勢[4]。結腸鏡檢查時鏡頭攜帶透明帽可撐開腸黏膜，使鏡頭和腸黏膜間保持一定距離以改善鏡下結腸黏膜的可視性，便于觀察隱匿于皺襞處的病變，從而提升腫瘤性病變的檢出率[5]。隨著內鏡技術的快速發展，以窄帶成像內鏡技術（narrow band imaging，NBI）為代表的電子染色內鏡技術廣泛應用于臨床，其對腫瘤性病變的診斷起到了重要作用[6]。將上述三項技術結合起來是否會得到更好的臨床效果，目前國內外相關報道較罕見。本研究旨在比較非麻醉狀態下傳統注氣式結腸鏡、水交換結腸鏡及水交換結腸鏡聯合NBI 觀察在進鏡時間、達盲率、退鏡時間、腸道清潔度、腹痛情況、腺瘤檢出率、麻醉需求率及再次行腸鏡意愿間的差異，以進一步評估透明帽輔助水交換結腸鏡聯合NBI 檢查的優勢及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月－2020年3月本院內鏡中心擬行結腸鏡檢查的初診患者240例。按隨機數表法分為空氣組、水交換組及水交換聯合NBI組，每組各80例。空氣組中，男46例，女34例，年齡24～84歲，平均（57.71±11.53） 歲，體重指數（body mass index，BMI）17.56～28.08 kg/m2，平均（22.50±2.72）kg/m2；水交換組中，男47例，女33例，年齡31～73歲，平均（56.36±9.79）歲，BMI 17.68～28.30 kg/m2，平均（22.31±2.76）kg/m2；水交換聯合NBI組中，男50例，女30 例，年齡23～78 歲，平均（56.33±12.60）歲，BMI 17.65～28.36 kg/m2，平均（22.46±2.62）kg/m2。3 組患者性別、年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標準：初診擬行非麻醉結腸鏡檢查者；年齡20～85 歲；神志清楚，溝通無障礙者；愿意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：未行腸道準備者；有結直腸手術切除病史者；有腹部放療史、腹部手術史者；存在嚴重的心肺腦疾病不能耐受結腸鏡檢查者；有活動性出血、嚴重腸腔狹窄及腸梗阻等結腸鏡檢查禁忌證者；近期或長期有服用鎮痛藥者；既往有息肉、腺瘤但未行完全切除者。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 腸道準備

所有患者檢查前2或3 d予無渣飲食，檢查前1 d晚上7 點及當天清晨各口服2 包復方聚乙二醇電解質散（每次兌入溫開水2 000 mL服用，2 h內服完），直至解出清水樣便，若解出大便未至清水樣，囑患者再次不間斷服用溫開水直至解出清水樣便為止。

1.3 結腸鏡操作過程

由同一位技術熟練的高年資醫師完成結腸鏡操作，檢查時所有患者均取左側臥位，雙腿向胸前屈曲并攏，肛門處及鏡身前端涂抹復方利多卡因膠漿以起到局部麻醉及潤滑作用，進鏡時可通過變換體位、按壓腹部及調節內鏡角度來輔助進鏡，均選用奧林巴斯CV-290 內鏡主機、奧林巴斯OFP 水泵（空氣組除外）、奧林巴斯CF-HQ290I電子結腸鏡，內鏡頭端均攜帶統一規格的透明帽。空氣組通過注氣按鈕將空氣注入暴露腸腔，尋腔進鏡直至回盲部，進鏡過程中不使用水泵注水。水交換聯合NBI組進鏡時關閉注氣按鈕，通過活檢孔道注入37℃溫水，循腔進鏡，當因腸道準備欠佳致視野模糊不清時，充分注水進行水交換清潔腸道，并吸出渾濁的水直至腸腔視野清晰，而當腸腔顯示不清時，注水暴露腸腔，如進鏡順利，停止注水并適當吸出多余水量，以避免腸腔過度延伸，遇到腸腔存在空氣時吸出殘余空氣，注入的水應在進鏡時被吸出，總注水量不受限制，確認到達闌尾口及回盲部時，即完成進鏡操作，退鏡時打開空氣按鈕，充分注氣并使用NBI模式進行退鏡觀察。水交換組操作過程采用水交換聯合NBI組的模式，但退鏡時采用白光模式觀察。

1.4 評價標準及觀察指標

進鏡時間即進鏡開始至到達回盲部的操作時間；達盲率為腸鏡檢查到達回盲部的比例。退鏡時間指從回盲部至肛門觀察腸黏膜的時間，但不包括對病變的活檢及治療時間。腸道清潔度采用Boston評分法，分值為0～9分，分值越高表示腸道清潔度越好[7]。腹痛即檢查過程中患者感到腹部痛疼不適，采用視覺模擬評分法評估疼痛程度（分值為0～10 分：無痛為0分，有輕微的腹痛且能忍受為1～3 分，患者腹痛并影響睡眠但尚能忍受為4～6 分，患者有較劇烈的腹痛且疼痛難忍、影響食欲及睡眠為7～10 分）。腺瘤檢出率為發現腺瘤的比例。麻醉需求率為檢查時患者因腹痛等不能耐受需要行麻醉的比例（患者中轉麻醉后需重新進鏡，其進鏡時間需重新計算）。愿意再次行腸鏡率即檢查后患者有再次行腸鏡檢查意愿的比例。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩之間比較，采用t檢驗；計數資料以例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者進鏡時間、達盲率、退鏡時間及腸道清潔度比較

空氣組腸鏡進鏡時間為（4.02±0.80）min，較水交換組的（5.02±0.70）min 和水交換聯合NBI 組的（5.05±0.85）min 短，3 組患者比較，差異有統計學意義（F=43.72，P=0.003）。空氣組、水交換組和水交換聯合NBI 組達盲率分別為98.8%、100.0%和100.0%，3 組患者比較，差異無統計學意義（P=0.861）。空氣組腸鏡退鏡時間為（6.53±0.90）min，較水交換組的（8.72±0.72）min和水交換聯合NBI組的（8.84±0.77）min短，3組患者比較，差異有統計學意義（F=208.46，P=0.000）。空氣組Boston評分為（8.31±0.98）分、水交換組為（8.43±0.83）分、水交換聯合NBI 組為（8.45±0.86）分，3組患者比較，差異無統計學意義（F=0.53，P=0.590）。見表2。

表2 3組患者結腸鏡檢查進鏡時間、達盲率、退鏡時間及腸道清潔度比較Table 2 Comparison of colonoscopy entry time，cecal arrival rate，endoscopy exit time and intestinal cleanliness among the three groups

2.2 3 組患者腹痛、腺瘤檢出率、麻醉需求率及愿意再次行腸鏡率比較

空氣組患者腹痛評分為（2.88±1.91）分，較水交換組的（1.93±1.48）分和水交換聯合NBI 組的（1.94±1.49）分高，3 組患者比較，差異有統計學意義（F=8.67，P=0.000）。水交換聯合NBI 組腺瘤檢出率較空氣組（38.8%和21.3%，χ2=5.84，P=0.016）和水交換組（38.8%和23.8%，χ2=4.91，P=0.041）高。見附圖。空氣組麻醉需求率較水交換組（21.3%和8.8%，χ2=4.90，P=0.027）和水交換聯合NBI 組（21.3%和6.3%，χ2=7.61，P=0.006）高。空氣組患者愿意再次行腸鏡檢查率較水交換組（71.3%和86.3%，χ2=5.39，P=0.020）和水交換聯合NBI 組（71.3%和88.8%，χ2=7.67，P=0.006）低。見表3。

表3 3組患者腹痛、腺瘤檢出率、麻醉需求率及愿意再次行腸鏡率比較Table 3 Comparison of abdominal pain，adenoma detection rate，anesthesia demand rate and rate of willingness to undergo colonoscopy again among the three groups

附圖 3組患者腺瘤檢出情況Attached fig.Adenoma detection among the three groups

3 討論

結腸鏡檢查是目前診治結直腸疾病的首選方法，普通結腸鏡檢查注入的空氣不易被吸收，容易造成腸道延長、腸腔擴張、腸道成角結袢，導致患者出現腹痛、腹脹，甚至有誘發穿孔及空氣栓塞的風險，尤其對于心肺功能較差的老年患者風險更大。雖然可通過使用麻醉藥物來減輕患者痛苦，但是麻醉藥物會帶來相關副作用，還增加檢查費用[8]。結腸鏡檢查進鏡時間及達盲率是評價結腸鏡檢查的主要指標，退鏡時間及腸道清潔度對結腸鏡檢查的結果有重要影響[9]。本研究通過對比常規注入空氣、水交換及水交換聯合NBI 3 種結腸鏡檢查方式，發現在進鏡時間上空氣組要短于水交換組和水交換聯合NBI組，退鏡時間上空氣組也短于另外兩組，筆者考慮為：水交換腸鏡進鏡時采用注水循腔分辨腸腔走形，同時要吸出腸腔內殘存空氣及糞便來清理腸道，退鏡時又要抽吸腸腔多余的水分，這些步驟花費時間較長，使得觀察時間延長，本研究結果與梁鈺等[10]報道一致。本研究中，空氣組達盲率低于水交換組和水交換聯合NBI 組，但3組患者比較，差異無統計學意義，與以往的研究[11]報道不一致，空氣組中1例未達回盲部者為女性，既往有腹部手術史且BMI 較低（BMI ≤18 kg/m2）。3 組患者腸道清潔度比較，差異無統計學意義，這可能與患者術前服用復方聚乙二醇電解質散后腸道準備充分及醫護人員宣教詳細有關。

水交換結腸鏡通過活檢孔道向腸腔內注水，并吸出腸腔殘留的空氣及影響視野的糞水，反復重復此過程，以達到體外注水和腸腔內液體的交換。相關研究[12-13]發現，在非麻醉狀態下水交換結腸鏡檢查最高腹痛評分低于普通注氣結腸鏡檢查，水交換法對于麻醉的需求也明顯低于注氣法。本研究顯示，空氣組腹痛評分為（2.88±1.91） 分，高于水交換組的（1.93±1.48）分和水交換聯合NBI組的（1.94±1.49）分，3 組患者比較，差異有統計學意義。筆者認為，水交換結腸鏡注入的溫水有緩解結腸道痙攣、減輕患者腹痛的作用，還可借助水的重力作用，使腸道變直減少成角結袢。空氣組麻醉需求率為21.3%，高于水交換組的8.8%和水交換聯合NBI組的6.3%，3組患者比較，差異有統計學意義，與相關研究[13]結果一致。空氣組愿意再次行腸鏡檢查率為71.3%，低于水交換組的86.3%和水交換聯合NBI組的88.8%，3組患者比較，差異有統計學意義。

結直腸腫瘤大多是由腺瘤性病變演變而來，國外有研究[14]報道，腺瘤檢出率是結腸鏡篩查后發生結直腸癌的獨立危險因素之一。因此，結腸鏡檢查的腺瘤檢出率是評價結腸鏡檢查質量的重要指標。本研究發現，水交換聯合NBI 組腺瘤檢出率為38.8%，高于空氣組的21.3%和水交換組的23.8%，與其他兩組比較，差異有統計學意義，考慮與NBI對腫瘤性病變敏感度更高有關[6]。

綜上所述，透明帽輔助水交換結腸鏡聯合NBI檢查可提高腺瘤檢出率，減輕患者檢查時的腹痛感，降低麻醉需求率，提高患者愿意再次行腸鏡率。但本研究僅為單中心、小樣本研究，還需更多大規模多中心的隨機對照研究進一步證實其優勢和臨床應用價值。