完全腹腔鏡下肝切除術治療肝膽管結石的效果及術后并發癥觀察

胡佳寶 王玉華 郭飛

1 山東省慶云縣人民醫院普外科 253700；2 山東省慶云縣人民醫院感染管理科253700；3新疆醫科大學第一附屬醫院急診外科，烏魯木齊 830054

肝膽管結石是一種難治性肝臟系統疾病，主要流行于亞洲東部的一些國家，我國的南方尤其是西南地區、長江流域及沿海地區發病率較高［1］。膽道感染是引起肝膽管結石的主要因素，而因膽道感染造成的膽汁積累又是形成結石的必要條件［2］。肝膽管結石臨床癥狀包括：胸部、背部持久疼痛，同時伴有發熱、寒戰、黃疸等，情況危急時還會出現休克、敗血癥等，對患者的生命健康造成巨大威脅。若長期存在，已有的慢性炎癥會導致肝葉或局部肝段產生萎縮，嚴重時會誘發肝硬化，最終惡化為肝癌［3］。微創作為國際公認的外科手術發展趨勢，具有術后恢復速度快、切口美觀、創傷面積小等優勢，而完全腹腔鏡技術作為微創術中的代表，已被證實在治療肝膽管結石方面取得一定的效果［4］。因此，本研究探討了完全腹腔鏡下肝切除術治療肝膽管結石的效果以及對術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取慶云縣人民醫院和新疆醫科大學第一附屬醫院2017 年2 月至2020 年3 月收集的60 例肝膽管結石患者為研究對象。經膽道測壓、CT、腹部超聲等檢測診斷為肝膽管結石，了解此項研究并簽署知情同意書。排除心肺疾病及惡性腫瘤患者、凝血功能嚴重異常的患者。采用隨機抽簽法分為觀察組、對照組，每組30 例。其中觀察組男18 例，女12 例；年齡范圍為28～75 歲，年齡（49.27±7.15）歲；病程范圍為0.5～9.0 年，病程（5.02±0.98）年。對照組男16 例，女14 例；年齡范圍30～75 歲，年齡（49.35±7.21）歲；病程范圍0.5～10.0 年，病程（5.11±1.09）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經慶云縣人民醫院和新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對兩組受試者統一進行全身麻醉，觀察組采用完全腹腔鏡下肝切除術，患者頭高腳低，兩腿分開平臥，首先在臍下1 cm 處穿刺進入10 mm 套管，并置入30°腹腔鏡檢查有無腫瘤結節、腹水，而后根據具體情況于左右腹部建立操作孔。將第一肝門分離，預先放置阻斷帶，對門靜脈左支、左肝動脈進行解剖，同時結扎游離左三角韌帶、左肝動脈，接下來采用超聲刀切開肝實質，電凝止血。若患者的肝左靜脈粗大時，通常情況下要進行閉合離斷。在切除左半肝時，為減少牽拉引起的出血應避免肝中靜脈的損傷。在閉合離斷肝左靜脈時，應盡量避免肝中靜脈及左肝主干的損傷，完成切除后，立即對創面進行止血，有時還需使用無損傷線縫合止血。膽總管及肝斷面膽管中利用置入的膽道鏡沖洗結石，結石清除完成后，對肝斷面膽管進行縫合，將T 管置于膽總管處，對膽總管進行間斷式縫合。取出的結石發現無病變時，膽總管進行一期縫合。

對照組采取常規開腹肝切除術，術中體位同觀察組一致，切口取肋緣下方，采用固定拉鉤法使腹腔充分暴露，肝實質、肝門的解剖同腹腔鏡下解剖法，膽總管被切開后，利用膽道鏡將結石取出并縫合斷面，同樣在膽總管處放置T管，進行間斷式縫合。兩組術后進行防止感染類治療，同時監測患者血象情況［5-7］。

1.3 觀察指標 （1）兩組的結石清除情況：統計患者的結石即時清除率（術后2 周左右）、結石最終清除率（術后3 個月）、結石復發率（術后1 年）；（2）術中出血量、手術時間、住院時間；（3）術后并發癥情況：重癥肝膽管炎、營養不良、低蛋白血癥、貧血、膽源性肝膿腫；（4）肝損傷指標：手術結束后，采患者外周靜脈血樣，采用生化分析儀檢測總膽汁酸（TB）含量，酶聯免疫吸附法檢測鳥氨酸氨基甲酰轉移酶（OCT）、谷胱甘肽脫氫酶（GLDH）、嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）、精氨酸酶（ArgI）、α-谷胱甘肽S 轉移酶（α-GST）含量。

1.4 統計學處理 數據分析采用SPSS 20.00 統計軟件，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床治療效果比較 觀察組結石即時清除率、最終清除率、結石復發率與對照組相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組肝膽管結石患者的臨床治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間比較 觀察組與對照組相比，術中出血量顯著降低，住院時間、手術時間顯著縮短（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝膽管結石患者術中出血量、手術時間、住院時間比較（± s）

表2 兩組肝膽管結石患者術中出血量、手術時間、住院時間比較（± s）

注：觀察組采用完全腹腔鏡下肝切除術，對照組采取常規開腹肝切除術

住院時間（d）8.70±1.23 12.60±2.63 7.357 0.011組別觀察組對照組t值P值例數30 30術中出血量（ml）305.24±98.57 443.07±120.21 4.856＜0.001手術時間（min）125.13±7.10 226.26±6.25 58.559＜0.001

2.3 兩組患者的肝損傷指標比較 觀察組OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量均顯著低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝膽管結石患者肝損傷指標比較（± s）

注：觀察組采用完全腹腔鏡下肝切除術，對照組采取常規開腹肝切除術；OCT 為鳥氨酸氨基甲酰轉移酶，TB 為總膽汁酸，GLDH 為谷胱甘肽脫氫酶，α-GST為α-谷胱甘肽S轉移酶，ArgI為精氨酸酶，PNP為嘌呤核苷磷酸化酶

PNP（U/L）15.72±1.79 22.02±2.88 10.176＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數30 30 OCT（U/L）2.10±0.29 2.98±0.37 10.253＜0.001 TB（μmol/L）3.19±0.42 5.61±0.76 15.265＜0.001 GLDH（U/L）0.86±0.09 1.47±0.18 16.602＜0.001 α-GST（mU/L）178.21±21.97 256.37±32.57 10.897＜0.001 Arg I（U/L）3.81±0.57 5.63±0.78 10.319＜0.001

2.4 兩組患者術后并發癥情況比較 觀察組術后發生營養不良1 例，并發癥總發生率為3.33%；對照組發生營養不良2 例，膽源性肝膿腫、重癥肝膽管炎、低蛋白血癥、貧血各1 例，并發癥總發生6 例，總發生率為20.00%；兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.043，P=0.044）。

3 討 論

肝內膽管結石發病率較高，可占總膽石癥的1/4 左右，發病特點為易產生病變、并發癥多等。常規開腹肝切除術是目前臨床中被廣泛應用的手術操作方式，但因術中牽拉及切除的面積較廣、出血點多，部分人體功能可能會受到損傷，嚴重影響患者的術后恢復。完全腹腔鏡下肝切除術近些年來發展迅猛，已逐步成為治療效果較好的手術方式之一［8］。完全腹腔鏡操作具有可以對患者整體腹腔進行觀察的天然優勢，能更好地了解腹腔情況，對術中可能出現的不良因素及問題進行評估。同時，精細的手術流程及熟練的操作是肝切除術能否成功的關鍵所在。術中應盡量避免對大塊組織進行切割，以減少出血，解剖管狀結構應做到少量、精細。在肝創面出現活動性出血時，立即采取無損傷線進行縫合。同時，術中為減少膽汁流入并污染腹腔，當肝內膽管有結石存在時應采取直視下切的切除方式，避免結石殘留在腹腔內［9］。

本研究結果表明，觀察組結石即時清除率、最終清除率、結石復發率與對照組比較，差異均無統計學意義，提示完全腹腔鏡肝切除術是安全可靠的，同常規開腹肝切除術一樣，治療效果較好，同李建軍等［10］研究結果一致。此外，本研究中兩組的最終結石清除率均在95%以上，分析可能與術中的規范操作密切相關。因此，在進行完全腹腔鏡下肝切除術時，嚴格規范術前準備及術后操作流程，對于治療效果具有重要意義；完全腹腔鏡手術由于其操作手段較為精細，因此可以減少肝組織受損。有研究表明，血清中的OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量可以反映肝損傷的程度［11］。本研究中觀察組患者的肝損傷指標（OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量）均顯著低于對照組，提示完全腹腔鏡下肝切除術可在一定程度上減輕肝損傷。觀察組與對照組相比，術中出血量顯著降低，住院時間、手術時間顯著縮短，且術后并發癥總發生率低于對照組，基本符合相關研究中完全腹腔鏡下肝切除術手術時間短、出血量少、所需恢復時間短、安全性較高的特征［12］。

綜上所述，完全腹腔鏡下肝切除術及常規開腹肝切除術治療效果相當，且對肝損傷程度較小，術后并發癥發生率較低，有一定的安全性，可在臨床上推廣。