預防性給予HHFNC對Stanford A型主動脈夾層術后拔除氣管插管患者血氣指標及呼吸道不適的影響

吳娜 喬亞娟 王萌 臧玉潔 李偉

1阜外華中心血管病醫院心臟外科重癥監護室，鄭州 450000；2阜外華中心血管病醫院大血管外科，鄭州 450000

Stanford A 型主動脈夾層（Stanford type A aortic dissection，TAAD）是主動脈夾層常見類型，以突然發病、伴劇烈撕裂樣疼痛等為主要表現。目前而言，TAAD患者及早進行外科手術治療也成為絕大多數心臟外科醫師的共識，但手術創傷大，術中建立體外循環，器官缺血/再灌注損傷等因素會對呼吸功能造成不同程度的損傷，故術后氧療成為TAAD 患者撤離呼吸機后的呼吸支持手段。普通面罩式霧化器吸氧方式為以往常規的氧療方式，可在一定程度上糾正患者氧合狀態，但實際的氧濃度并不穩定，往往低于預期值，患者因氣道分泌無法有效排除而增加再次插管發生風險［1］。經鼻高流量濕化氧療（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）可對吸入氣道氣體進行加溫加濕處理，同時可提供一定的持續氣道正壓，避免肺泡塌陷［2］，用于TAAD術后拔除氣管插管患者中值得研究，故本研究對此展開探討，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過阜外華中心血管病醫院倫理委員會批準，患者及其家屬同意并簽署同意書。選取阜外華中心血管病醫院2018年8月至2020年8月期間收治的107例TAAD 術后拔除氣管插管患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。納入標準：（1）經臨床診斷確診為TAAD［3］；（2）均為初次接受手術治療；（3）均通過自主呼吸試驗且撤機時200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）＜氧合指數≤300 mmHg；（4）意識清醒。排除標準：（1）術前合并肺部疾病；（2）心功能障礙者；（3）血流動力學不穩定者。對照組53例，女32例，男21例；年齡范圍為50～65歲，年齡（58.85±3.12）歲；急性生理學及慢性健康狀況評分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）為（17.35±2.01）分（15～20 分）。觀察組54 例，女30 例，男24 例；年 齡 范 圍 為49～66 歲，年 齡（59.01±3.15）歲；APACHEⅡ為（17.41±2.03）分（15～22 分）。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組在成功撤離呼吸機后予以氧療支持。對照組患者予以普通面罩式霧化器吸氧：拔除氣管插管后給予普通面罩式霧化器（江蘇魚躍醫療設備股份有限公司；型號：403M）給氧，根據患者面部大小選擇合適型號的面罩，佩戴面罩時保證系帶松緊度。初始氧流量：5 L/min；吸入氧濃度（FiO2）：40%；每2 h使用滅菌注射用水霧化吸入治療，每次30 min。觀察組患者給予HHFNC 治療：采用經鼻高流量濕化氧療機（南昌，日瑞醫療有限公司；型號：RK-2000F），起始FiO2：100%；維持SpO2：大于92%；氣體流速：40～60 L/min，溫度：37 ℃。持續治療48 h，期間根據患者呼吸情況、血氣水平隨時調整參數，48 h 后根據病情狀況考慮是否繼續治療。兩組持續觀察48 h。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組患者血氣水平、呼吸道不適癥狀、低氧血癥發生率和二次插管發生率。（1）血氣水平：干預前后抽取動脈血2 ml 采用動脈血氣分析儀（美國實驗儀器公司；型號：GEM 3500）測量動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氧合指數水平。（2）呼吸道不適癥狀：干預24 h、48 h后采用視覺模擬評分法［4］評價口腔鼻腔干燥癥狀（總分10 分）、咽喉疼痛癥狀（總分10 分），得分與癥狀嚴重程度呈正比；采用改良Kolcaba 舒適狀況評分（總分112 分，分高舒適度高）［5］評價呼吸道不適癥狀。（3）記錄低氧血癥發生率和二次插管發生率。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者TAAD 術后拔除氣管插管患者血氣水平比較 觀察組動脈血氧分壓、氧合指數水平較對照組高，動脈血二氧化碳分壓較對照組低（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者TAAD術后拔除氣管插管患者干預前后的血氣水平比較（mmHg，± s）

表1 兩組患者TAAD術后拔除氣管插管患者干預前后的血氣水平比較（mmHg，± s）

注：觀察組予以經鼻高流量濕化氧療，對照組予以普通面罩式霧化器吸氧，TAAD 為Stanford A 型主動脈夾層；與本組干預前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對照組t值P值例數54 53動脈血氧分壓干預前80.52±7.23 80.46±7.31 0.043 0.966動脈血二氧化碳分壓干預前35.33±2.26 35.29±2.29 0.091 0.928氧合指數干預前242.25±11.23 241.25±11.69 0.451 0.653干預后312.24±12.52a 280.24±15.28a 11.837＜0.001干預后90.26±6.62a 86.28±6.98a 3.025 0.003干預后33.26±1.26a 34.25±1.98a 3.079 0.003

2.2 兩組患者TAAD 術后拔除氣管插管患者呼吸道不適癥狀比較 觀察組干預24 h、48 h 后口腔鼻腔干燥、咽喉疼痛評分較對照組低，Kolcaba 舒適狀況評分較對照組高（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者TAAD術后拔除氣管插管患者干預24、48 h后呼吸道不適癥狀比較（分，± s）

表2 兩組患者TAAD術后拔除氣管插管患者干預24、48 h后呼吸道不適癥狀比較（分，± s）

注：觀察組予以經鼻高流量濕化氧療，對照組予以普通面罩式霧化器吸氧，TAAD為Stanford A型主動脈夾層；與干預24 h后組內比較，aP＜0.05

組別例數 口腔鼻腔干燥干預24 h后4.25±1.23 5.36±1.21 4.706＜0.001觀察組對照組t值P值咽喉疼痛干預24 h后5.33±0.26 6.29±0.29 18.018＜0.001 Kolcaba舒適狀況干預24 h后60.25±6.36 56.02±6.28 3.462 0.001干預48 h后82.65±3.26a 75.25±2.98a 12.259＜0.001 54 53干預48 h后2.26±0.62a 3.28±0.98a 6.420＜0.001干預48 h后2.26±0.32a 3.25±0.38a 14.564＜0.001

2.3 兩組患者TAAD 術后拔除氣管插管患者低氧血癥發生率和二次插管發生率比較 觀察組低氧血癥發生率為9.26%（5/54）、二次插管發生率為7.41%（4/54），均較對照組［分別為24.53%（13/53）、22.64%（12/53）］低（χ2=4.457，P=0.035；χ2=4.881；P=0.027）。

3 討 論

TAAD作為心臟外科常見的重癥疾病，往往出現急性發作，有效循環血量急劇減少，導致機體通氣-血流比值失衡等表現，加之手術創傷、術后長時間機械通氣等因素易導致低氧血癥發生，而嚴重且持續的低氧血癥將對患者術后恢復造成影響。故針對此類患者，臨床通常在撤離呼吸機后予以普通面罩式霧化器吸氧維持充分的氧合及肺泡通氣，糾正低氧血癥。但該氧療方式濕化效率低，會導致氣道黏膜干燥，氣道分泌物滯留，不僅引起呼吸道不適癥狀，還可能增加二次插管發生率［6］。為此，現階段探求合理的氧療方式成為重點。

HHFNC 提供的高流速氣體可對鼻咽腔內殘留的二氧化碳進行沖刷，減少鼻咽部解剖無效腔，增加肺泡的有效通氣量；同時在整個呼吸周期中，借助高流量氣體產生氣道正壓，進而提高呼氣末肺容積；另外，能充分加溫和濕化吸入氣道的氣體，增強黏膜纖毛清除能力，確保呼吸道分泌物有效清除，降低二次插管風險。

舒適度是個體從生理、心理等方面對客觀環境滿意度的綜合評價，呼吸道不適癥狀的產生同樣會對TAAD 患者預后造成一定程度的影響。本研究中，觀察組干預后口腔鼻腔干燥、咽喉疼痛評分較對照組低，Kolcaba 舒適狀況評分較對照組高（均P＜0.05），說明預防性給予HHFNC 可緩解TAAD 術后拔除氣管插管患者呼吸道不適癥狀。HHFNC可提供恒定溫度（37 ℃）和相對濕度（100%）的高流量氣體，對外界氣體進行加溫加濕處理，確保機體吸入的氣體處于最適宜的溫濕度，進而改善黏液纖毛功能，促使黏液分泌，減輕口腔鼻腔干燥癥狀，緩解疼痛，提高機體舒適度。另外，本研究中，觀察組二次插管發生率（7.41%）較對照組（22.64%）低（P＜0.05），說明預防性給予HHFNC 可降低二次插管發生率。其可能與預防性使用HHFNC做到有創-無創呼吸的縫隙鏈接，確保患者快速適應呼吸的變化，重建自主呼吸形態，進而降低二次插管風險有關。

TAAD患者術后將氣管插管拔除后，機體通氣模式由有創機械通氣向自主呼吸切換，此時因缺乏機械通氣提供的氣道壓力，小氣道和肺泡容易出現萎縮塌陷，且胸腔內壓力向負壓狀態轉變，使得靜脈回心血量和肺循環血容量增加，導致肺順應性下降，血氣水平失衡，進而可能增加低氧血癥發生率［7-8］。本研究中，觀察組動脈血氧分壓、氧合指數水平較對照組高，動脈血二氧化碳分壓、低氧血癥發生率較對照組低（均P＜0.05），提示預防性給予HHFNC可調節TAAD術后拔除氣管插管患者血氣水平，降低低氧血癥發生率。傳統面罩式霧化器吸氧無法提供一定的氣道正壓，加之受疼痛、臥床等諸多因素的影響，會出現肺泡膨脹不全，導致二氧化碳排出受阻，不利于降低低氧血癥發生風險。而HHFNC 能提供高氣流氣體，進而產生與呼氣終末正壓類似的氣道正壓，可確保部分氣道擴張，使吸氣阻力降低，增加每分鐘通氣量，調節通氣血流比例；同時HHFNC 輸出的高流速氣體可對殘留于鼻腔、口咽部等的呼出氣體持續沖刷，減少二氧化碳重吸收，調節血氣水平，進而降低低氧血癥發生。

綜上所述，預防性給予HHFNC 可調節TAAD 術后拔除氣管插管患者血氣水平，改善呼吸道不適癥狀，降低低氧血癥發生率和二次插管發生率。本研究樣本量相對較少，且尚未對HHFNC 呼吸支持模式產生的持續更久的效果進行分析，可能導致研究結果出現偏倚，后期將彌補上述不足，進一步展開探討。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。