正念干預對老年癡呆病人照顧者干預效果的Meta分析

崔艷秋，費丁家，錢蝶蝶，謝娟娟，張立秀

隨著人口老齡化，全球約有4 650萬人患有癡呆癥，到2050年將超過1.315億人[1]，老年癡呆嚴重影響病人及其照顧者的身心健康和生活質量，幫助照顧者提高其照護能力，促進病人疾病康復，減輕家庭和社會經濟負擔及保障癡呆病人生活具有重大意義[2]。 正念起源于東方佛教，1979年美國心理學家卡巴金(Kabat-Zinnn)將其引入臨床心理學，作為一種新的認知干預逐漸得到重視[3]?？ò徒鸲x正念為“它將注意力有意地集中于當下一刻，并對隨著展開的經驗不持評價態度”[3]。目前，較為成熟的正念干預主要包括正念減壓療法(MBSR)、正念認知療法(MBCT)、接納與承諾療法(ACT)、辯證行為療法(DBT)[4-6]。國外有研究顯示，對老年癡呆照顧者實施正念干預可改善其抑郁癥狀，但是當前國內相關研究較少。近年來，正念干預在許多心理疾病及慢性病中作用顯著，能夠有效降低病人疼痛感知，減輕壓力、焦慮和抑郁，進一步提高社會適應能力，從而改善其生活質量[7]。國外有報道正念干預對老年癡呆照顧者心理壓力的Meta分析，但其研究樣本量偏小且結論不一，缺乏充足的說服力。現通過Meta分析方法，明確正念干預對老年癡呆照顧者壓力相關結果(抑郁、焦慮、感知壓力、負擔和心理健康相關的生活質量)方面的有效性，為臨床應用提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索 Cochrane Library、JBI、PubMed、EBSCO、Springer-Link 、Medline complete、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網(CNKI)、萬方及維普等數據庫，檢索時間為建庫至2020年3月。英文檢索關鍵詞“ dementia*/alzheimer*/cognit* /FAD/ATD ” “ mindful*/MBCT/MBSR/mindfulness-based congnitive intervention/mindfulness-based stress reduction” “caregivers*/carer*/caregiv*/spouse caregivers/family caregivers ” “RCT/randomized controlled trial ”。中文檢索關鍵詞正念、正念干預、正念減壓干預、正念認知干預、老年癡呆、阿爾茲海默病、認知功能障礙、照顧者、家庭照顧者、護理人員、配偶照顧者。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：①研究類型(study design,S)為隨機對照研究(randomized controlled trial,RCT)。②研究對象(participants,P)為各種類型老年癡呆照顧者，同時沒有表現出嚴重的智力缺陷、自殺意念或暴力傾向或任何形式的精神障礙(如精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、器質性腦綜合征等)以及在過去1年內酗酒或濫用藥物或之前參加過類似正念干預課程者。③干預措施(intervention,I)為照顧者提供正念干預，包括正念減壓、正念冥想、正念認知、接納與承諾療法等。④對照組(control,C)只做一般心理教育或常規活動。⑤結局指標(outcome,O)為照顧者的抑郁癥狀、焦慮狀態、負擔、感知壓力和生活質量改善情況。排除標準：重復發表的文獻、干預方法或研究對象不符合納入標準、結局效應不明確、研究結果缺乏原始數據。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員按照以上納入和排除標準獨立篩選文獻，提取文獻信息包括基本信息(作者、年份)、樣本量、干預措施、療程、測量時間、評價工具、結局指標等。若有分歧，請第3名研究人員仲裁或小組討論決定。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane系統評價手冊中的質量評價標準對隨機對照試驗進行評價[8]，包括隨機分配方法、分配方案隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結果測評者實施盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果的可能性和其他方面的偏倚來源。文獻質量分為A級、B級、C 級3個等級。A級：低度偏倚，完全滿足上述質量標準；B級：中度偏倚，部分滿足上述質量標準；C級：高度偏倚，完全不滿足上述質量標準。

1.5 統計學方法 采用 RevMan 5.3 軟件對研究資料進行 Meta 分析。定量資料采用均方差(MD)或標準化均方差(SMD )及95%置信區間(95% CI)表示，定性資料采用相對危險度(RR)及95% CI表示。通過χ2檢驗各研究間異質性，若各研究間無異質性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應模型合并效應量；若各研究間具有異質性(P<0.1，I2≥50%)，選擇隨機效應模型合并效應量。分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組或敏感性分析。如果無法判斷異質性來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究初步檢索獲得文獻515篇，其中英文文獻231篇，中文文獻284篇。采用NoteExpress剔除重復題錄后剩余253篇，根據文獻題名和摘要排除與主題不符、綜述、非RCT等文獻后剩余41篇；進一步閱讀全文后，剩余8篇文獻，最終納入隨機對照試驗8篇[9-16]。

2.2 納入研究的基本特征 共納入8篇[9-16]隨機對照試驗研究，合計研究對象463例。其中隨機對照試驗中干預組283例，對照組180例。對照組采用常規療法，干預組均采用正念干預，其中5篇[9-10,13,15-16]采用正念減壓療法、2篇[11,14]采用正念冥想及1篇[12]采用接納與承諾療法，具體包括8～12周正念課程，操作療程包括正念瑜伽、正念冥想、身體掃描、呼吸訓練等技術。干預持續時間為每周15～120 min，隨訪時間為3～6個月。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻質量評價方法 本研究納入的8篇文獻中，2篇[10-11]文獻質量等級為A級，6篇[9,12-16]文獻質量等級為B級。研究均比較了試驗組和對照組的年齡、性別等基線資料，結果均顯示兩組的基線可比(P>0.05)。8篇文獻均提及隨機，其中5篇文獻描述了隨機分配方法，4篇[9-11,14]采用計算機隨機生成數分組，1篇[15]采用隨機數字表法分組；3篇[9-10,15]文獻描述了分配方案隱藏；3篇[9-10,12]文獻對研究對象、干預者及結果測評者實施盲法。見表2。

表2 納入文獻質量評價方法

2.4 Meta分析結果

2.4.1 抑郁癥狀 7篇[9-15]文獻報道了正念干預對老年癡呆照顧者抑郁癥狀的干預效果 ，由于各項研究使用測量工具不同，因此采用標準化均數差(SMD)進行分析，異質性檢驗，P=0.69，I2=0%，采用固定效應模型分析，結果顯示在干預結束時試驗組老年癡呆病人照顧者抑郁癥狀的改善效果優于對照組，兩組老年癡呆病人照顧者抑郁癥狀比較差異有統計學意義[SMD=-0.42，95% CI (-0.61，-0.23),P<0.05]。見圖1。

圖1 試驗組和對照組老年癡呆病人照顧者抑郁癥狀的Meta分析

2.4.2 焦慮狀態 4篇[9,11,14,15]文獻報道了正念干預對癡呆照顧者焦慮狀態的干預效果，異質性檢驗，P=0.15,I2=96%，采用隨機效應模型分析，結果顯示兩組照顧者焦慮狀態比較差異無統計學意義[SMD=-0.80,95% CI (-1.89,0.28),P=0.15]。見圖2。進行敏感性分析，異質性的來源可能與干預療程長短有關，3篇[10，12,15]文獻干預療程均為8周，金芳等[16]干預療程為4周，剔除該文獻后再合并，異質性檢驗P=0.28，I2=69%，采用隨機效應模型分析，結果顯示兩組焦慮狀態比較差異無統計學意義[SMD=-0.24,95% CI (-0.68,-0.17),P=0.28]。3篇[10,12,15]文獻對正念干預效果進行隨訪，隨訪時間主要集中在3個月和6個月，以干預結束后焦慮狀態與隨訪期間進行比較異質性檢驗P=0.91,I2=0%，采用固定效應模型分析，結果顯示差異無統計學意義[SMD=-0.18,95% CI (-0.42,0.05),P=0.13]，以隨訪時間為亞組，剔除1篇隨訪時間為3個月文獻。2篇[12,15]隨訪時間為6個月，異質性檢驗P=0.69,I2=0%，采用固定效應模型分析，結果顯示，干預結束后與第6個月隨訪時兩組焦慮狀態比較差異無統計學意義[SMD=-0.19,95% CI (-0.38,0.00),P=0.05]。見圖3。

圖2 試驗組和對照組老年癡呆病人照顧者焦慮狀態的Meta分析

圖3 試驗組和對照組老年癡呆病人照顧者焦慮狀態隨訪效果亞組評價的Meta分析

2.4.3 照顧者負擔 3篇[9,13,15]文獻報道了正念干預對老年癡呆病人照顧者負擔的干預效果，異質性檢驗P=0.54,I2=0%，采用固定效應模型分析，結果顯示兩組照顧者負擔比較差異有統計學意義[SMD=-0.08，95% CI (-0.24,0.26),P=0.65]。見圖4。

圖4 試驗組和對照組老年癡呆病人照顧者負擔的Meta分析

2.4.4 照顧者感知壓力 4篇[9-10,13,15]文獻報道了正念干預對癡呆照顧者感知壓力的干預效果，異質性檢驗P=0.24,I2=29%，采用固定效應模型分析，結果顯示兩組照顧者感知壓力比較差異有統計學意義[MD=-2.01,95% CI (-3.73,-0.30),P=0.02]。見圖5。

圖5 試驗組和對照組老年癡呆病人照顧者感知壓力的Meta分析

2.4.5 照顧者生活質量 4篇[9-11,15]文獻報道了正念干預對老年癡呆病人照顧者生活質量的干預效果，異質性檢驗P=0.35，I2=9%，故采用固定效應模型分析，結果顯示兩組照顧者生活質量比較差異有統計學意義[SMD=0.38,95% CI (0.15,0.61),P=0.001]。見圖6。

圖6 試驗組和對照組老年癡呆病人照顧者生活質量的Meta分析

2.5 發表偏倚分析 通過Egger檢驗進行發表偏倚分析，結果顯示各個指標均為P>0.05，說明各項研究存在發表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 正念干預對老年癡呆病人照顧者抑郁癥狀和生活質量的影響 本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組老年癡呆病人照顧者抑郁癥狀改善和生活質量提高。這與Paller等[17-18]研究結果一致，原因可能是：抑郁情緒可能促使交感神經張力增高，兒茶酚胺分泌增多，從而影響機體，產生心悸、胸悶等不適癥狀，同時可能增加病人心理負擔及心理應激程度[19]。這與PinQuart等[20]研究結果不一致，可能原因與研究數量及納入標準等因素有關。

3.2 正念干預對老年癡呆病人照顧者感知壓力的影響 與對照組比較，正念干預能更有效地緩解照顧者感知壓力，這與O′Donnell[21]研究結果一致。原因可能是：正念干預通過各種方式減少沖動行為，加強控制能力，使照顧者情感發生轉移，積極情緒占主導地位，從而減少角色轉換產生的壓力及陳舊思維模式帶來的不適感[22]。

3.3 正念干預對老年癡呆病人照顧者焦慮狀態和照顧者負擔的影響 本研究結果顯示，正念干預在焦慮狀態和照顧者負擔方面效果不顯著。在焦慮狀態方面，這與Kishita等[23-25]研究結果不一致，可能原因：①納入研究結局指標測量工具不同，雖進行標準化均數偏差分析，但論證強度不夠；②照顧者與病人家庭關系存在多樣性，而本研究納入文獻中照顧者模式相對固定，主要為女性配偶或女兒，然而由于生理因素等原因，女性比男性更容易產生焦慮情緒。在照顧者負擔方面，這與Collins等[25]研究結果不一致，可能原因與干預時間長短有關。

3.4 本研究局限性 ①由于納入文獻僅為已發表的中英文隨機對照試驗，可能存在收錄不全而導致發表偏倚；②本次納入的研究來自多個國家與地區，受試對象的人種、身體素質等不同，可能存在一定的臨床異質性。③本研究納入文獻較少，故未進行漏斗圖的描繪，可能存在發表偏倚。

綜上所述，對老年癡呆病人照顧者進行正念干預能夠有效改善抑郁癥狀、減輕感知壓力、提高生活質量，但對焦慮狀態和負擔方面效果不明顯。近年來，在我國護理研究領域中正念干預因操作簡單且成本低而新穎，已用于慢性疼痛、癌癥、風濕性關節炎、纖維肌痛綜合征、心血管疾病等疾病。但是否能使癡呆病人的照護者真正受益，需要進一步研究證明。目前相關研究中RCT數量不多，且大多數研究的干預時間和隨訪時間都相對較短,今后研究可適當延長干預時間,增加干預頻次，加強隨訪，從而更好地評價正念干預對老年癡呆照顧者的長期效果?？紤]到大多數護理參與者均為女性，鼓勵今后研究中增加男性照顧者，更好地論證正念干預的廣泛適用性。建議未來進行多中心、大樣本和長期的研究，為臨床提供更可靠的證據。