基于因子分析的卒中后抑郁證候要素分布研究

呂麗佳 王嘉麟 邢佳 王一帆 李宇霄 李紅培 李秋祥 翟炎冰 王蕊

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象是2015年1月～2020年12月期間就診于北京中醫藥大學東方醫院的卒中后抑郁患者，共320例。其中男性87例(27.19%)，女性233例(72.81%)；年齡47～98歲，平均(66.11±11.39)歲；總病程1～480月，平均病程(25.43±57.84)月；HAMA評分5～33分，平均(17.01±4.86)分；HAMD評分17～41分，平均(23.14±5.06)分；NIHSS評分3～21分，平均(9.95±3.38)分。

1.2 診斷標準

卒中后抑郁的診斷標準參照王少石等[6]的《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》中的診斷。同時滿足以下條件的患者，可診斷為PSD：

A.至少出現以下3項癥狀(同時必須符合第1項或第2項癥狀中的一項)，且持續1周以上。

(1)時常自我感覺情緒低落或被他人發現情緒低落；

(2)失去對日常活動的興趣及愉快感；

(3)無原因的疲乏感持續存在，精力顯著下降；

(4)精神運動性遲滯或激越；

形體訓練是一項審美價值很高的運動項目。一是上課環境優雅，這有助于培養和提高學生身體姿態美的表現力和高雅的氣質；二是教學內容藝術性強，它是以舞蹈動作為素材的身體形態練習，通過練習，可以培養和提高學生對身體美、運動美、姿勢美、神情美的感受與表現力，培養學生正確的審美觀和塑造健美優雅的形態與氣質[2]。為學生獲得未來從事旅游服務管理工作的職業審美素質及塑造良好的職業形象提供一定的幫助[3]。

(5)對自己的評價過低，或有內疚感，或責備自己，可達妄想程度；

(6)自我感覺思考能力顯著下降，或缺乏決斷力，聯想困難，；

(7)有自殺的念頭或行為，或想死的想法反復出現；

(8)入睡困難，或早醒，或睡眠過多；

(9)食欲減低，或體重明顯減輕；

B.癥狀引起的痛苦導致工作、社交或者其他重要功能方面的損害，或者癥狀引起的痛苦具有臨床意義；

C.既往發生過卒中，且多數發生在卒中后1年內。

D.排除其他軀體疾病或某種物質(如服藥、吸毒、酗酒)引起的精神障礙。

E.排除其他重大生活事件，譬如離喪引起的精神障礙。

1.3 納入標準

符合上述PSD的診斷標準，生命體征正常，意識清醒狀態，可進行簡單的表達和溝通，沒有其他精神方面的疾患，且患者本人對本次的調查研究知情并同意。

1.4 排除標準

(1)合并有急性心血管并發癥、嚴重肝腎疾病患者;(2)患有傳染病或血液系統疾病或惡性腫瘤的患者; (3)因患精神疾病或聽力、理解障礙等不能配合調查者；(4)有自殺傾向者；(5)妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 研究方法

根據《中醫內科學》[7]相關癥狀學內容，并查閱相關文獻及咨詢專家意見，制定《臨床病例調查表》，內容涵蓋基本人口學資料和中醫四診信息。由兩名經過專業培訓的副主任醫師分別進行相關信息的收集，并將收集到的資料錄入到Excel數據庫。結合相關文獻資料及專家意見，對收集到的中醫癥狀或體征等臨床信息進行篩選，保留出現率≥9%的癥狀，對最終選擇出的中醫癥狀或體征信息進行統計分析。由1名主任醫師對本研究總體進度和研究質量進行總體把控，并監督數據的記錄和分析。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 患者中醫證候信息的分布情況

對卒中后抑郁《臨床病例調查表》中收集的中醫證候信息進行篩選，保留出現率≥9%的中醫證候信息共36項。其中癥狀或體征頻次較高的分別為心情郁悶(91.3%)、急躁易怒(87.2%)、疲倦乏力(86.9%)、心悸多夢(85.9%)、胸悶喜太息(83.8%)、口干咽燥(82.5%)、頭部昏沉(80.6%)、氣短(76.3%)、口苦(70.3%)、視物模糊、兩目干澀(69.1%)、頭暈目眩(65.6%)、脘痞(60.9%)、胸脘痞悶(59.1%)、肢體麻木(55.9%)、神疲乏力(53.4%)、脅肋脹痛(52.8%)、腹脹(50.0%)，具體如表1所示。

表1 320例卒中后抑郁患者中醫癥狀信息分布

2.2 主成分列表

本研究共提取出的公因子共有16個，其累積方差貢獻率達到71.07%，結合本研究所使用的《臨床病例調查表》和相關統計學知識，說明所提取出的這16個公因子包含了本研究的絕大部分指標，探索性因子分析的部分特征根值和累積貢獻率如表2所示。

表2 卒中后抑郁因子分析的總方差解釋表

2.3 碎石圖

各因子的重要程度可在按照變量的特征根大小排列的主成分碎石圖中顯示出來，如圖1所示。

圖1 因子分析碎石圖

2.4 各因子變量及分析

采用因子分析方法，經最大方差分析正交旋轉法，提取16個公因子進行分析，并得到因子載荷矩陣。公因子中各變量的權重取決于該變量的載荷系數大小，提取載荷系數絕對值>0.3的中醫癥狀或體征資料進行分析。由兩名副主任及以上級別的專業人員結合相關文獻資料以及臨床經驗，對公因子進行辨證，歸納總結證候要素，并進行臟腑定位，最終得出結果，例如公因子F1所包含的中醫證候信息有脘痞(0.821)，腹脹(0.648)，胸脘痞悶(0.668)，脅肋脹痛(0.414)，身熱(0.315)，齒齦腫痛(0.327)，其病性屬于氣滯、火熱，病位主要在肝，其他各因子的具體表現如表3所示。根據表3統計出320例卒中后抑郁患者的證候要素的病性分布情況為血虛(34.38%)、火熱(33.75%)、血瘀(30.94%)、氣滯(30.31%)、陰虛(30.31%)、氣虛(14.16%)、痰濕(11.56%)，具體如表4所示；320例卒中后抑郁患者的病位分布情況是肝(55.31%)、腎(36.88%)、脾(26.25%)、心(6.56%)，具體如表5所示。

表3 公因子信息及辨證

表4 320例卒中后抑郁患者證候要素分布情況(病性)

表5 320例卒中后抑郁患者病位分布情況

3 討論

辨證論治是中醫理論的重要特征之一，中醫對卒中及郁證的病機認識已較為明確，但關于卒中后抑郁的病因病機目前尚無統一標準。有醫家[8-11]認為肝氣郁結與卒中后抑郁的發生有密切聯系。也有學者認為[12]，除肝氣郁結外，腎精虧損、脾虛失運在PSD的發生發展中也占有重要地位。郭連澍教授[13]、唐永祥等[14]認為PSD的發生與神明被邪氣所擾有關。這些觀點為卒中后抑郁的證候研究提供了參考，但臨床經驗一般主觀性較強，且具有不穩定的特點，為了給PSD的臨床辨證分型提供更多的證據支持，本研究從臨床流行病學角度出發，收集臨床資料，使用因子分析方法，對卒中后抑郁的中醫證候要素分布特征進行初步探索，為本病的防治提供新的參考。

因子分析是多元統計分析中降維處理的一種統計方法，其可以在盡量使原始變量信息保留的基礎上，精簡多個相關變量為少數幾個綜合指標的一種無監督數據的分析方法[15]。使用因子分析的方法可以在復雜繁多的中醫四診信息中提煉出能反映原始變量中大部分信息的少數幾個指標，并可利用這少數的幾個新指標來分析證候信息，這使得證候研究中的客觀證據、專業技術、臨床經驗三者相結合，這種方法兼顧了疾病的主癥和次癥，且客觀性較強，可以使證候要素的構成更加清晰，容易被大家識別，因此在中醫證候學的研究中得到了廣泛應用[16]。

基于上述研究方法，課題組對320例卒中后抑郁患者的證候要素研究的結果顯示，病性類證素主要為：血虛、火熱、血瘀、氣滯、陰虛；病位類證素主要為：肝、腎。經歸類分析，卒中后抑郁的常見證型可能有：肝郁氣滯、肝郁化火、肝腎陰虛、氣滯血瘀、精血虧虛等。因此臨床上卒中后抑郁可以以疏肝瀉火、滋補肝腎、活血祛瘀為治療原則。根據上述研究結果結合個人臨床經驗，筆者認為，卒中后抑郁作為患者中風后出現的精神情緒障礙，其發生的原因可能是中風后的患者難以承受突如其來的肢體或言語功能障礙，憂思郁怒傷肝。肝主疏泄，具有調暢全身氣機和調暢情志的功能，肝的疏泄功能失職，會致氣郁，故發為本病，加之中風后神經功能的恢復較為緩慢，肝郁日久化火，火郁傷陰，陰虛火旺，子病及母，導致肝腎陰虛；而卒中的發生多與正氣虧虛、肝腎陰虛有關，此進一步影響到氣機的升降出入，使氣機郁滯不暢；肝失疏泄，氣機運行受阻，五臟六腑皆受其影響；肝郁克脾土，脾傷則水谷精微運化失常，氣血生化不足，則患者會出現血虛、氣虛、血瘀以及痰濕等的癥狀。本病虛實夾雜，其發生與血虛、火熱、血瘀、氣滯、陰虛等密切相關，氣滯貫穿卒中后抑郁的全程。

本研究使用臨床流行病學的調查研究方法，采集PSD患者的中醫證候資料，通過應用因子分析的方法對其進行分析，為卒中后抑郁的證候要素分布規律提供了客觀性較強的數據支持，為卒中后抑郁的臨床辨證分型和立方用藥提供了理論依據，可有效降低因個人標準不同而造成的誤差，對臨床治療卒中后抑郁具有重要的參考價值。但本研究的不足之處在于，由于樣本量的限制，本研究未對不同階段的PSD患者進行分析，這使得本研究結果對不同時點的卒中后抑郁患者的證候要素分布不具有充分的說服力。卒中后抑郁的病因病機較為復雜，因此在以后的研究中，可以通過擴大樣本量，對PSD患者進行動態觀察，采集不同時點的卒中后抑郁患者的證候資料，對其進行分層研究，為充分認識PSD整個發病過程的證候特點提供更多的證據支持。