地芪活血湯聯合針刺治療早期糖尿病腎病氣血兩虛證50例

葉正華 高明松 胡亞耘 周楊

糖尿病腎病是常見的糖尿病微血管并發癥，在2型糖尿病患者中的發病率高達40%，若不及時有效診治，可發展為終末期腎臟病或腎功能衰竭[1]。糖尿病腎病的發病機制復雜，可能與炎癥反應、遺傳、代謝紊亂等因素相關[2]。西醫治療糖尿病腎病以控制血糖、降壓為主，尚缺乏特異性的治療方式。中醫認為糖尿病腎病屬于本虛標實證，以腎氣虛、脾氣虛、氣血虧虛為本，以水濕、瘀血、濁毒為標實，病變早期為腎陰虧虛，耗傷陰氣，導致氣陰兩虛，腎氣不固，腎臟失于濡養，由虛轉為瘀，導致腎脈瘀阻，肝腎同病，陰損及陽，中期形成陰陽俱虛，血不利水，瘀血、痰濕互結，晚期最終形成氣血俱衰，五臟俱病，血脈瘀阻，濁毒壅滯，三焦受阻，腎元衰敗[3]。氣血兩虛是導致糖尿病腎病的根本病機，中醫當以益氣補血、活血祛瘀的主要治療原則[4]。為提高糖尿病腎病的臨床治療效果，本研究對50例早期糖尿病腎病氣血兩虛證患者在西醫常規治療的基礎上，采用地芪活血湯聯合針刺治療，現將結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2019年6月～2020年12月在武漢市中西醫結合醫院就診的101例早期糖尿病腎病氣血兩虛證患者作為研究對象，按照隨機數字表法將所有患者分為兩組。治療組51例，脫落1例，剩余50例，其中男23例，女27例，年齡40～73歲，平均(54.80±6.17)歲，病程1～7年，平均(4.10±0.85)年，空腹血糖(6.29±1.30)mmol/L，HbA1c(6.51±1.40)%。對照組50例，其中男21例，女29例，年齡41～72歲，平均(54.27±6.31)歲，病程1～7年，平均(4.02±0.89)年，空腹血糖(6.15±1.21)mmol/L，HbA1c(6.63±1.42)%。兩組在空腹血糖、HbA1c、病程、年齡、性別等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合武漢市中西醫結合醫院倫理委員會相關規定。

1.2 納入標準

(1)符合2型糖尿病的診斷標準[5]；(2)滿足糖尿病腎病的診斷標準[6]；(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣血兩虛證的診斷標準[7]，包括神疲乏力、少氣懶言、自汗、面色蒼黃、唇甲色暗、舌胖質淡，脈無力；(4)近1個月內血糖控制良好；(5)患者自愿參與本實驗，簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)I型糖尿病；(2)糖尿病足、視網膜病變、心腦血管等其他糖尿病并發癥；(3)心、肝、肺、脾等機體嚴重功能不全；(4)精神異常，不能配合治療；(5)對本研究使用的藥物過敏；(6)其他原發性腎臟病變；(7)妊娠、備孕、哺乳期間的婦女；(8)精神異常，無法配合完成整個試驗。

1.4 脫落標準

(1)主動退出本實驗；(2)失訪者；(3)發生嚴重并發癥，需進行治療方案變更。

1.5 治療方法

對照組：采用西醫常規治療，包括飲食控制、運動、控制體重、限制鹽攝入量、控制血糖、降血壓、降脂等。

治療組：在對照組治療的基礎上，采用地芪活血湯聯合針刺治療，分為：(1)地芪活血湯，方中組成生地15 g、黃芪20 g、太子參15 g、當歸15 g、麥冬15 g、丹參15 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、杜仲15 g、山萸肉10 g，隨癥加減，陽虛者加制附片3 g、肉桂10 g，濕熱者加連翹15 g、黃芩15 g、梔子10 g，血瘀者加紅花10 g、桃仁10 g，每日1劑，水煎服，每劑取汁300 mL，由武漢市中西醫結合醫院藥劑科統一煎制，分為早晚兩次溫服。(2)針刺，選取肝俞、關元、足三里、脾俞、胃俞、三陰交、太溪，隨癥加減，肢體麻痛加血海、曲池，肢體浮腫加氣海、三焦俞，視物不清加合谷、太陽，自汗加復溜、合谷，口干者加照海、承漿，以酸脹感為度，行平補平瀉捻轉手法，得氣后留針20分鐘，每日1次，每周治療6次，共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀量化分級標準擬定[7]，對各癥狀按照無輕中重四個等級記為0～3分，各癥狀評分的總和為中醫證候積分。擬定：(1)顯效：癥狀、體征顯著好轉，24小時尿蛋白定量、UAER降低>50%，eGFR恢復正常，中醫證候積分降低不低于70%；(2)有效：癥狀、體征好轉，24小時尿蛋白定量、UAER降低<50%，eGFR基本正常，中醫證候積分降低不低于30%，但不足70%；(3)無效：癥狀、體征無改變，中醫證候積分降低<30%?？傆行?(顯效+有效)/50×100%。

1.6.2 腎功能指標比較 在治療前和治療后(治療4周后)，采集患者空腹時的肘正中靜脈血5 mL，在全自動生化分析儀(優利特URIT-8020型)上進行血尿常規檢查，記錄24小時尿蛋白定量、胱抑素C(Cystatin C，Cys-C)、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates，UAER)、腎小球濾過率(epidermal growth factor receptor，eGFR)的水平。

1.6.3 炎癥因子比較 在全自動酶標儀(英諾華ER-504型)上運用酶聯免疫吸附試驗測定血清中白介素1β(interleukin 1β，IL-1β)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的水平，試劑盒由上海酶聯生物公司生產，試劑盒批號：20190511、20190430、20190502。

1.6.4 生活質量比較 對患者治療前后的生存質量采用糖尿病人生存質量特異性量表(diabetes specific quality of life scale,DSQL)進行評估[8]，包括生理、心理精神、社會關系、治療共四個維度24個條目，總分120分，分值越大則生活質量越差。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療組在治療后的總有效率為96.00%(48/50)，對照組為82.00%(41/50)。治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病腎病患者的臨床療效比較

2.2 兩組的腎功能指標比較

治療前，兩組的24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER、eGFR無明顯差異；兩組治療后的24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER顯著降低，eGFR顯著升高(P<0.05)；治療后，治療組的24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER比對照組低，eGFR比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病腎病患者的24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER、eGFR比較

2.3 兩組的生存質量比較

治療前，兩組的DSQL評分無明顯差異；兩組治療后的DSQL評分顯著降低(P<0.05)；治療后，治療組的DSQL評分比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組的炎癥因子比較

治療前，兩組的IL-1β、TGF-β1、TNF-α無明顯差異；兩組治療后的IL-1β、TGF-β1、TNF-α顯著降低(P<0.05)；治療后，治療組的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病腎病患者的DSQL評分比較分)

表4 兩組糖尿病腎病患者的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比較

3 討論

糖尿病腎病的根本病理改變為腎小球基底膜和系膜基質增生，腎功能呈進行性下降，其主要臨床表現為蛋白尿、水腫、高血壓、漸進性腎組織損傷，晚期可發展為腎功能衰竭[9]。目前臨床對糖尿病腎病主張早診斷、早治療，制定有效的治療方案有助于逆轉腎小球損傷[10]。西醫對糖尿病腎病以控制血糖、降壓為主，尚缺乏特異性治療方案，終末期可采用血液透析、腎移植治療，但腎源匱乏、高昂的醫療費用使大部分患者無法獲得有效的治療[11]。因此，探索中醫藥治療糖尿病腎病的有效方案，對延緩病情發展具有重要臨床意義[12]。

中醫將早期糖尿病腎病歸為“消渴”“水腫”“關格”的范疇，糖尿病腎病的病位在腎，其病癥特征與中醫尿濁、水腫相似，病因為素體陰虛，或飲食不節、勞欲過度、情志不悅，累及脾胃，積熱內蘊，灼燒脾胃，氣血生化無源，腎精失養，腎陰虧虛，逐漸累及心、肝等多個臟器，產生瘀、濕、毒等病理產物，病久陰損及陽，導致陰陽俱虛，逐漸形成氣血兩虛證[13]。本研究采用地芪活血湯治療。方中生地、黃芪用作君藥，生地能養陰生津、清熱涼血，黃芪能健脾益氣，固表扶正；山茱萸、太子參、麥門冬、當歸、杜仲用作臣藥，當歸能補血活血，通經止痛，山茱萸能補肝益腎，固脫澀精，太子參能健脾益氣，潤肺生津，麥門冬能養胃生津、滋陰潤肺、清心除煩，杜仲能補肝益腎，強筋壯骨；丹參、茯苓、澤瀉用作佐使藥，丹參能活血祛痰，通經止痛，涼血消癰，茯苓利水滲濕，健脾，澤瀉能滲濕利水，降濁泄熱；全方合用發揮健脾益氣，活血補血，滋陰補腎，生津止渴，消腫利尿，燥濕降濁的作用。本研究選取肝俞、關元、足三里、脾俞、胃俞、三陰交、太溪等腧穴，其中肝俞能活血祛痰，通經活絡[14]；脾俞能益氣生津、健脾和胃；胃俞能健脾和胃，理中降逆；關元能養陰益氣，健脾補腎[15]；太溪能清熱生氣；足三里能燥濕健脾，生發胃氣；三陰交能健脾和胃，補肝益腎，燥濕利水，活血祛瘀[16]。諸穴合用，共同發揮養陰生津，健脾補腎，活血祛瘀之效。本研究結果顯示，治療組總有效率比對照組高，24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER比對照組低，eGFR、DSQL評分比對照組高。結果提示，地芪活血湯聯合針刺可有效提高早期糖尿病腎病的療效，可有效改善腎功能，提高患者生活質量。

IL-1β是種前炎癥因子，能激活單核細胞、巨噬細胞，促使前列腺素的分泌，加重局部炎癥反應，還能促使系膜細胞增殖，加快系膜機制纖維化進程[17]。TGF-β1可通過自分泌和旁分泌刺激系膜細胞和腎小管細胞增殖，提高腎小球細胞外基質的水平，促使糖尿病腎病腎小球功能降低[18]。TNF-α可介導多種炎癥因子的分泌，加快腎小球損傷，改變腎臟血液循環，參與糖尿病腎病的發生和發展[19]。本研究結果發現，治療組的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比對照組低。結果表明，地芪活血湯聯合針刺能有效降低早期糖尿病腎病患者炎癥因子的水平，對延緩病情發展具有積極意義。

綜上所述，地芪活血湯聯合針刺治療早期糖尿病腎病氣血兩虛證的療效確切，能改善患者腎功能和生存質量，降低炎癥反應，具有一定的臨床研究價值。