27例子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的臨床分析

黃麗萍 劉兆董 林 琳

（福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 福建 福州 350001）

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL）是一種向靜脈內(nèi)生長的腫瘤，又稱為脈管內(nèi)平滑肌瘤病，好發(fā)于育齡期及圍絕經(jīng)期女性，臨床上少見、類型特殊，組織學(xué)上良性表現(xiàn)，卻有著平滑肌組織向脈管內(nèi)侵襲生長、轉(zhuǎn)移的惡性生物學(xué)行為，嚴重危害女性健康[1-3]。病灶來源于子宮平滑肌瘤，可向靜脈內(nèi)侵襲并向心性生長，甚至經(jīng)下腔靜脈累及心臟。脈管內(nèi)病灶阻礙血液回流，病灶增粗增大明顯時可能完全阻斷血流，導(dǎo)致患者猝死，基于此，本研究分析子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤的臨床特點、治療及預(yù)后情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2005年11月至2019年11月收治的經(jīng)手術(shù)病理確診的27例IVL患者臨床資料，本組資料中患者年齡分布在15～57歲，平均年齡（45.21±8.72）歲，已婚已育25例，未生育2例，本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者、家屬均了解本研究且簽字同意。

1.2 方法 ①記錄27例IVL患者一般資料，包括：年齡、孕產(chǎn)史、月經(jīng)改變、家族史、既往子宮手術(shù)史、手術(shù)方式等。②預(yù)后分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用（n，%）表示，計量資料采用（）表示，一般資料采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 27例IVL患者臨床特點 27例患者中12例（44.44%）無明顯的臨床癥狀，僅在超聲檢查或婦科檢查時發(fā)現(xiàn)，10例（37.04%）出現(xiàn)月經(jīng)改變，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長；其余5例表現(xiàn)為下腹痛、下腹部腫塊、壓迫癥狀等，其中出現(xiàn)尿頻、尿急等泌尿系癥狀2例（7.41%）。家族史中，直系親屬患有子宮平滑肌瘤病史6例（22.22%）。既往有子宮平滑肌瘤手術(shù)史者5例（18.52%）。27例患者婦科檢查均有子宮增大，但均缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，術(shù)前超聲均提示為子宮低回聲團塊，考慮子宮肌瘤、肌腺瘤或子宮腺肌病，但術(shù)前均未確診。見表1。

表1 27例IVL患者臨床特點

2.2 27例IVL患者手術(shù)方式 27例均手術(shù)治療，僅2例（7.4%）有生育要求，行單純的病灶切除術(shù)，其余25例（92.6%）患者均已生育，行全子宮切除或全子宮+一側(cè)或雙附件切除術(shù)。無術(shù)前確診病例，術(shù)中肉眼所見多數(shù)表現(xiàn)為普通肌瘤樣外觀，15例行術(shù)中快速冰凍病理，確診10例，術(shù)中冰凍病理診斷符合率66.7%，27例皆為術(shù)后病理切片證實確診。27例患者中26例（96.3%）術(shù)中均表現(xiàn)為不同部位的子宮腫物，10例（37%）患者術(shù)后病理提示病灶超出了子宮范圍。較嚴重的1例術(shù)中見子宮肌壁內(nèi)多個結(jié)節(jié)，大小不等，呈灰白色，周變脈管腔隙擴大，左側(cè)髂內(nèi)、髂外及卵巢靜脈內(nèi)見條索狀、蚯蚓狀的瘤栓，切斷靜脈后，可將腫瘤拉出，見光滑的脈管腔壁；術(shù)中同時行血管內(nèi)腫物切除術(shù)。見表2。

表2 27例IVL患者手術(shù)方式

2.3 預(yù)后情況 術(shù)后隨訪，其中5例失訪，隨訪的22例患者中平均隨訪（15.07±19.72）個月，其中隨訪術(shù)后12年1例、術(shù)后8年2例、術(shù)后6年6例、術(shù)后4年3例、術(shù)后3年4例，術(shù)后2年內(nèi)6例，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病是一種少見的特殊類型子宮平滑肌腫瘤，臨床表現(xiàn)無特異性，Maneyama等[4]研究表明子宮平滑肌瘤中IVL的發(fā)病率為0.097%。1896年Birch等首次報道了關(guān)于IVL臨床特點的病例，1959年Marshall提出了“靜脈內(nèi)平滑肌瘤病”的診斷名詞，并描述為組織學(xué)良性的平滑肌瘤細胞在血管內(nèi)結(jié)節(jié)樣蔓延生長，具有容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良生物學(xué)特點，2017年我國子宮肌瘤的診治專家共識更是把IVL劃分為子宮交界性平滑肌瘤范疇[5]。

3.1 發(fā)病機制 IVL發(fā)病機制尚未明確，大量研究表明IVL的發(fā)病與雌激素的作用有重要的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)[6-9]，高濃度的雌激素受體可能促進子宮靜脈平滑肌腫瘤的生長和蔓延。據(jù)報道[10-12]，IVL中雌激素受體高于正常組織10 倍，孕激素受體高出50倍。雌孕激素受體在IVL 相鄰血管壁中表達陰性，患者血清中雌二醇水平明顯升高。劉兆董等[13]報道21例IVL臨床分析中行免疫組化9例，ER（雌激素受體）均陽性（+～+++）。國內(nèi)外均報道指出IVL是一種雌激素依賴的腫瘤，平均發(fā)病年齡為45歲，本研究中85.2%患者（23/27）發(fā)生在40歲及以上；27例中行免疫組化10例（37.0%），均提示ER陽性。Ordulu等[14]提出IVL組織學(xué)表面高遷移率族蛋白A2（high-mobility group A2，HMGA2）表達陽性率高，F(xiàn)ISH檢測法表達率高達89.2%，且復(fù)發(fā)也與此有關(guān)。

Quade等[15]通過分子和細胞遺傳學(xué)分析發(fā)現(xiàn)IVL存在共同的染色體核型異常：der（14）t（12；14）（q15；q24）。本組資料中6例（22.2%）患者直系親屬患有子宮平滑肌瘤，提示遺傳因素跟該病的發(fā)生有一定的相關(guān)性。

Lam等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在68例IVL患者中有55.9%的患者既往有子宮切除的病史，由此可見，前次手術(shù)中存在腫瘤藏匿的可能。本組資料中27例IVL患者既往13例有盆腔手術(shù)史，其中5例有子宮肌瘤剜除史，3例輸卵管異位妊娠保守治療史，5例曾有輸卵管結(jié)扎手術(shù)操作史，IVL是否與既往有過子宮肌層創(chuàng)傷史有關(guān)需進一步探討。那么，子宮靜脈破損是否增加了子宮平滑肌瘤細胞進入靜脈內(nèi)的概率，或小肌瘤通過破損的靜脈向其內(nèi)生長，發(fā)病機制還有待進一步研究[17-19]。

3.2 臨床特點 IVL好發(fā)于育齡期及圍絕經(jīng)期婦女[20-22]，有文獻報道IVL平均發(fā)病年齡約45歲，本研究中發(fā)病年齡分布在15～57歲，平均年齡（45.21±8.72）歲，其中1例年僅15歲，該病的發(fā)生是否有年輕化趨勢還有待研究，臨床特點缺乏特異性。邱陽等[17]對603例IVL患者的臨床癥狀進行總結(jié)，IVL患者臨床癥狀不典型，往往在檢查時才被發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為不同程度的子宮增大、月經(jīng)異常、下腹墜脹等。本研究中大部分患者亦表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等癥狀，與子宮平滑肌瘤相似，缺乏特異性，導(dǎo)致術(shù)前無法明確診斷，易誤診。孝夢甦等[23]報道55例IVL中，有34例累及下腔靜脈，26例累及右心系統(tǒng)，7例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。國內(nèi)外均有文獻報道IVL病變中超出子宮范圍者可達30%～80%，其中10%～20%的IVL患者腫瘤可累及下腔靜脈、右心腔，造成0.1%的患者猝死[24-28]。本組資料顯示IVL病變超出子宮范圍者有10例（占37.0%），臨床病例數(shù)有限，有待更大樣本病例觀察。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) IVL往往缺乏典型的超聲聲像特征，有時與子宮平滑肌瘤難以鑒別，尤其病灶較小者且位于肌壁間，超聲檢查容易誤診。本組資料中患者術(shù)前彩超均提示為子宮低回聲團塊考慮子宮肌瘤或伴肌腺病，術(shù)前均無法準確診斷。這些都會干擾臨床醫(yī)師的視覺和思路，導(dǎo)致對該病的漏診。

3.4 治療與隨訪 子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤一經(jīng)明確診斷后應(yīng)徹底切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶。治療上應(yīng)遵循個體化原則：年輕、有生育要求的可單純行病灶切除術(shù)；年齡較大，尤其45歲以上或無生育要求的圍絕經(jīng)婦女，建議行單側(cè)附件切除或全子宮加雙附件切除，若合并子宮外脈管浸潤，應(yīng)行子宮外病灶切除，同時高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶。本研究中僅2例患者因有生育要求行單純病灶切除術(shù)，10例患者行全子宮切除術(shù)，2例患者行全子宮+一側(cè)附件切除術(shù)，13例行全子宮+雙附件切除術(shù)。IVL患者的手術(shù)治療方式及術(shù)后補充治療尚有爭議。馬慧芳等[29]提出對術(shù)前彩超提示特殊部位的子宮肌瘤如闊韌帶、宮角等或條索狀腫物，應(yīng)術(shù)中行冰凍病例檢查。本研究中15例行術(shù)中快速冰凍病理，診斷IVL10例，術(shù)中冰凍病理診斷符合率66.7%。IVL的發(fā)生與雌孕激素的刺激關(guān)系密切。對于無生育要求的未絕經(jīng)女性，術(shù)中是否切除雙側(cè)卵巢尚未達到共識。本研究中有7例育齡期患者術(shù)中保留雙側(cè)卵巢，術(shù)后隨訪3～5年均未復(fù)發(fā)。

IVL是一種雌激素依賴性腫瘤，激素治療是否可作為IVL術(shù)后的常規(guī)輔助治療，尚存在爭議。Chiharu等[30]對IVL全子宮切除術(shù)后輔以芳香化酶抑制劑的治療取得了一定成效。于昕等[31]報道33例IVL手術(shù)治療后患者中4例接受激素治療，尚有1例復(fù)發(fā)。本研究中25例全子宮切除患者術(shù)后均未行激素輔助治療，術(shù)后最長隨訪12年均未復(fù)發(fā)，且其中2例（15歲、42歲）單純性病灶切除術(shù)，未行激素治療，無復(fù)發(fā)。所以術(shù)后是否需輔助激素治療的必要性及其療效有待更大樣本的觀察及研究。

綜上所述，IVL是臨床上一種較為罕見的特殊類型交界性子宮平滑肌瘤，雖然組織病理學(xué)上主要為良性病變，但其生長方式與惡性腫瘤類似。一旦發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)治療，以徹底切除病灶為主，術(shù)后需嚴密隨訪，有利于改善預(yù)后，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，仍需手術(shù)切除病灶。