笛卡爾數軸在顯微外科血管中定位

張孟賜

（福建三明市第二醫院急診科，福建 永安 366000）

周圍血管吻合是顯微外科臨床中常規的基礎操作，要求較精細，定位要精確，誤差要求高，配合要默契、一致（雙人操作時）。目前國內顯微外科臨床操作基本為倆人面對面相對配合操作，定位以鐘表模式，描述為幾點位[1]，此定位方法優點是較簡單、容易理解，操作較準確；但缺點是定位欠精準，容易有鏡面現象，無唯一性，故助手配合操作時較可能出現不夠默契、需要一定反應時間而影響效果。故本文對上述存在瑕疵提出一些改進方法，即引入笛卡爾數軸三維定位方法，以人體標準解剖體位為基準，以截石位為觀測方位，以患者左右方向為X軸，其左側為正方向；以前后方向為Y軸，其前方為正方向；以人體縱軸為Z軸，頭部側為正方向；即X與Y軸組成橫斷面，X與Z軸組成冠狀面，Y與Z軸組成矢狀面，以人體中的血管在上述幾個平面投影來表述，在此基礎上逆時針為正度數、順時針為負度數，故術中可予度數方式進行定位表述，表達方式以正度數或負度數均可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月至2020年8月收治的手、腕、前臂與足部開放性損傷需吻合血管的患者200例，所有患者符合血管損傷診斷標準。使用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，保持每組病例相等，各100例。觀察組靜脈65例、動脈35例；血管內徑最小0.30 mm，最大5.00 mm，平均血管內徑（1.20±0.70）mm。對照組靜脈患者62例，動脈患者38例，血管內徑最小0.40 mm，最大5.10 mm，平均血管內徑（1.21±0.80）mm，兩組患者在動靜脈、管徑大小等一般資料對比中，差異較小，無統計學意義（P＞0.05）存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 治療方法為鐘表的鐘點法，步驟如下：一是在氣囊止血帶下或wide-awake麻醉[2]，臂叢麻醉或腰麻。二是血管損傷類型為銳器傷離斷、鈍器傷或暴力擠壓傷離斷均為開放式損傷，包括游離皮瓣移植血管吻合，應采取清創方案，修整并剝離血管外膜的血管斷端，使得需吻合斷端的血管端-端充分顯露在對合位置處。鐘點的點位法：在顯微鏡下間斷分別吻合12點與6點處，再吻合2、4點及8、10點，在吻合操作中助手因鏡面現象因素，出現2、4點分別與8、10點對應，易出現混淆，且主刀位置非固定，故鐘表位置常需重新定義，比較混亂，與助手配合上，常出現助手反應時間延遲。上述為6針縫合法，同理8、10針方法同上。觀察縫合效果。倘若動脈血管有缺損，應取患者自體靜脈進行移植橋接吻合動脈。

1.2.2 觀察組 觀察組在手術前的處理與對照組相同，現對詳細流程進行論述：醫護人員需要清理患者的血管斷端，血管吻合類型包括動脈不同長度缺損需自體靜脈移植橋接吻合，或動-靜脈（瘺）吻合、靜-靜脈吻合，包括端-側血管吻合技術應用[3]。在人體標準解剖體位上，人體血管在笛卡爾三維數軸上投影成冠狀面或橫斷面、矢狀面均可；依血管走形而定，比如前臂或手指縱行血管橫斷面管腔為圓形，因此血管在笛卡爾數軸上投影為橫截面（即類似于CT or MRI三維圖像定位標準），主刀與助手均以此為統一定位標準，故操作時只有一個標準，與主刀及助手位置無關，即使主刀位置改變，也無須從新定義，不會出現誤解或定位不準確。如間斷縫合進針點0°對應出針180°，90°對應270°，60°對應240°，以此類推；同理為了便于表述，亦可表述為-90°對應+90°，-60°對應120°等。

1.2.3 術后觀察處理 無論觀察組還是對照組，均需觀察血管吻合后吻合端質量及通暢情況，包括針距勻稱度及適度外翻、是否緊密、漏血等，術中應用罌粟堿，如果僅手指損傷涉及血管修復，術前適當口服阿司匹林。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中兩手術者對指令配合一致性的判定，其一以助手在2 s內反應時間為準，＞2 s，即使定位準確，時間明顯延遲，故判定為不一致；其二，時間＜2 s助手定位錯誤，亦判定不一致；同理若主刀出現上述情況亦判定不一致。

1.4 統計學處理 選擇SPSS20.0統計學軟件分析數據，計數單位以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組兩手術者對方位指令判定一致性為98%，明顯高于對照組（78%），差異明顯，具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一致性比較

3 討 論

3.1 血管吻合的方案和應用 手部及四肢外傷常涉及血管，故四肢（手、足部）血管損傷修復最常見[4]，尤其重要的動脈、大靜脈、包括周圍神經等重要組織，主要影響肢體遠端的血供及感覺與運動，有時需要游離皮瓣血管吻合修復及中樞顱腦神經血管吻合修復等亦相當常見[5-6]；血管修復對于日常生活工作影響巨大，尤其當今社會需要接觸電子產品及其他一些日常生活器具，對觸覺及精細動作要求非常高，比如手機、電腦、樂器等需要憑手部觸摸感覺及精細動作調節的操作。因此手部外傷中血管及神經損傷需要及時治療，其在顯微鏡下吻合（縫合）血管、神經的技術要求非常高，故如何選擇手術方案及相關器械對于手術處理非常重要；包括穿支皮瓣血管在皮下血管行走定位表述等[7]。目前周圍血管神經損傷臨床治療主要通過各種方式縫合（當然還有其他方式，比如黏合劑[8]、磁吻合技術[9]，但其目前為非主流方式）修復血管及神經的連續性，包括任氏血管吻合技術應用等[10]，血管的完美通暢度是相關專業醫師的理想目標，包括神經斷端完美對位是后期生長前提。

3.2 吻合血管結果的比較 本次研究統計中，對觀察組血管在笛卡爾數軸投影應用中，兩位醫師默契度達到98%，而傳統的鐘點位表達方式只有78%，其中還不包括助手反應時間，因為鐘表點位表述法出現對稱性，鏡面成像效應，助手可能出現誤判，且常需要一定反應時間（因與主刀位置相反），時常出現與主刀指令不一致，有鏡面反應干擾，時常需要延長反應時間。故手術操作中出現反應慢、配合默契度下降、不一致性較高，影響手術過程中順暢度，工作效率明顯下降。

引入笛卡爾數軸應用可以很好解決上述問題，其模式為數字化表達方式，在日常工作中包括授課演講或工作交流時表達亦可用該方式，便于同事理解及交流。應用血管在笛卡爾數軸相應平面上的投影，可將其數字化表達，規定了人體標準解剖體位及笛卡爾數軸應用。笛卡爾數軸表述法，與日常工作（CT或MRI閱片習慣）關聯非常緊密，助手配合較默契，也較習慣，與日常工作模式匹配、連貫性強，便于記憶與理解，血管的定位均為標準解剖體位，與助手與主刀站位無明顯關系，故對于定位同一，一致性強。其一臨床醫師對于此操作比較習慣，實際操作時得心應手，不陌生，日常工作中長期接觸相關定位標準，已形成一種良好習慣，與日常工作模式匹配、連貫性強，故該使用方法亦是順水推舟，良性循環互動的模式；其二笛卡爾數軸的應用為數字化，其表達唯一性，精準性，不易混淆，目前最精準模式就是數字化；其三，醫護工作人員對此方法簡單、便于記憶與理解，因此通過該模式可以把臨床工作中細節表達明確無誤，使助手或其他人員能夠接收到唯一信號指令模式，達到精準配合，提高工作默契度及工作效率。

3.3 其他人為因素 由于笛卡爾數軸在血管吻合未在臨床中大面積應用，使用者初期比較陌生，對于習慣鐘點表達方式（先入為主）的醫師需要一定磨合時間，對于年輕醫師應接受能力比較強，經過日常訓練顯微血管吻合技術訓練流程操作、模擬訓練[11]及大血管端-端吻合技術訓練應用[12]，可更容易接受。

終上所述，笛卡爾數軸在周圍血管吻合應用效果顯著，可明顯提高工作效率及精準度，對醫師之間配合及日常授課時的表述有極大便利及唯一性，體現數字化表達方式的嚴謹，對各種交流提供另一種可能渠道，包括日后各種血管吻合或鏈接前景提供一種定位思路。