觀察托伐普坦治療慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者的近期療效及安全性

潘 琳

（朝陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 朝陽 122000）

慢性心力衰竭是一種臨床發(fā)病率較高的心血管疾病，存有較高的病死率和發(fā)病率，且近幾年隨著社會人口老齡化的不斷加劇，病死率和發(fā)病率也隨之增長[1]。臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在心力衰竭的患者中5年內(nèi)的生存率僅有50%，其中會有20%左右的患者并發(fā)低鈉血癥[2]。此種并發(fā)癥是引起慢性心力衰竭患者死亡的重要預(yù)測因子，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量、住院時間以及住院率。臨床常以大劑量髓袢利尿劑聯(lián)合高滲鹽水進(jìn)行治療，但是此種治療方案效果欠佳，且極易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后質(zhì)量。托伐普坦是一種有效且安全的治療藥物，現(xiàn)階段在臨床中使用頻率較高，不僅治療效果顯著且治療安全性較高。因此本次選擇了本院2018年4月至2019年5月期間收治的100例慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者為研究對象，針對慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者應(yīng)用托伐普坦進(jìn)行治療的近期療效和安全性展開了研究。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次試驗對象全部選自本院2018年4月至2019年5月期間收治的100例慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者，根據(jù)患者的入院先后時間分成試驗組（n=50）和對照組（n=50）。入組標(biāo)準(zhǔn)：以上患者全部和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會修訂《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[3]，年齡高于18歲患者，非急性、非低血容量性低鈉血癥患者，充血性心力衰竭癥狀患者。每天尿量少于800 mL，每毫升的血清鈉濃度少于135 mmoL。以上患者知曉且同意本次試驗詳情，該試驗獲得院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者、心房顫動患者、心肌梗死患者、活動性心肌炎患者、腎功能不全或者無尿液排出患者、妊娠哺乳期患者、嚴(yán)重肺動脈高壓患者、1個月內(nèi)出現(xiàn)腦血管意外患者、嚴(yán)重甲狀腺功能低下患者、心肌炎患者。其中試驗組29例男患者，21例女患者，年齡58～74歲，年齡均值為（65.40±3.90）歲，4例重度低鈉患者、13例輕中度低鈉患者、33例輕度低鈉患者。對照組28例男患者，22例女患者，年齡59～74歲，年齡均值為（66.30±3.40）歲，5例重度低鈉患者、14例輕中度低鈉患者、31例輕度低鈉患者。以上兩組患者的臨床基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者全部使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃類制劑、袢利尿劑等藥物進(jìn)行治療，并叮囑患者臥床休養(yǎng)、嚴(yán)格限制每日攝入的鹽劑量，同時使用β-受體阻滯劑和擴(kuò)血管藥物，根據(jù)患者詳情選擇是否使用降壓藥和降糖藥。靜脈注射左西孟旦注射液（生產(chǎn)企業(yè)：成都圣諾生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110104），初次使用劑量為6 μg/kg，10 min后改為持續(xù)靜脈泵注24 h，每分鐘0.1 μg/kg。在此基礎(chǔ)上對照組患者使用呋塞米注射液（生產(chǎn)企業(yè)：云南白藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H53020033）治療，每天20 mg，分2次靜脈注射，之后根據(jù)尿量適當(dāng)調(diào)節(jié)。持續(xù)使用1周高滲鹽水，當(dāng)其有效性終點鈉濃度超過135 mmol/L后，停用高滲鹽水。在此基礎(chǔ)上試驗組患者通過托伐普坦（生產(chǎn)企業(yè)：浙江大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110116）進(jìn)行治療，首次使用劑量為每天15 mg，治療1 d后檢測患者的血鈉，根據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)節(jié)使用劑量，當(dāng)其濃度少于135 mmol/L，每天使用劑量需增加30 mg，持續(xù)治療1周，患者治療過程中需監(jiān)測患者的電解質(zhì)和血容積。在治療期間還需予以患者心理疏導(dǎo)、健康宣教、環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)等護(hù)理，增加患者治療配合度。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) ①分析并記錄兩組患者治療后的抗利尿激素（ADH）、血漿末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、體質(zhì)量、24 h尿量、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血清鈉以及不良反應(yīng)。其中NT-proBNP使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢驗；使用超聲心動圖監(jiān)測左室舒張末期容量和左室收縮末期容量，之后計算左室射血分?jǐn)?shù)；使用電解質(zhì)分析儀檢測血清鈉。②以《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》對患者治療后的療效進(jìn)行評價[4]，治療后患者呼吸急促、肺部啰音等臨床癥狀全部消失，心率逐漸恢復(fù)，心功能分級明顯改善兩級則為顯效；治療后患者呼吸急促、肺部啰音等臨床癥狀明顯改善，心功能分級明顯改善一級則為有效；治療后患者未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)一步加重則為無效。顯效率與有效率之和為總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 此次試驗選擇統(tǒng)計軟件SPSS20.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，以率（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；以（）表示計量資料，用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 對比100例患者治療后的指標(biāo)變化詳情 在ADH、NT-proBNP、體質(zhì)量、24 h尿量詳情、LVEF以及血清鈉水平上，試驗組和對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比100例患者治療后的指標(biāo)變化詳情（）

表1 對比100例患者治療后的指標(biāo)變化詳情（）

2.2 對比100例患者治療總有效率 在治療總有效率上，試驗組為96.00%，對照組為84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比100例患者治療總有效率[n（%)]

2.3 對比100例患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率 試驗組1例心源性休克，總發(fā)生率為2.00%；對照組2例心源性休克，總發(fā)生率為4.00%，兩組患者均未發(fā)生粒細(xì)胞缺乏和血鈉升高，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

臨床常見的心血管危重癥之一為慢性心力衰竭，主要是由多種因素而誘發(fā)的器質(zhì)性心血管疾病。發(fā)病因素主要有以下幾點：第一，患者右心功能不完整，進(jìn)而引起胃腸道淤血水腫，抑制對氯化鈉的吸收；第二，明顯減緩患者心臟負(fù)荷，應(yīng)用髓袢利尿劑，利水過程中將所需鈉排出；第三，心力衰竭時患者出現(xiàn)心臟功能減弱情況，進(jìn)而增加分泌的血管加壓素，促進(jìn)水分的吸收，以產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥[5]。引起患者利尿劑抵抗的原因包括：患者長期應(yīng)用袢利尿劑，遠(yuǎn)曲小細(xì)胞代償肥大，進(jìn)而增加腎臟適應(yīng)性和溶質(zhì)吸收性，明顯減弱利尿反應(yīng)；長時間激活醛固酮系統(tǒng)，會增加分泌的醛固酮量，會明顯加重鈉的吸收；大劑量使用劑量，能夠激活交感神經(jīng)系統(tǒng)以及醛固酮系統(tǒng)，明顯降低腎血流量，嚴(yán)重?fù)p傷腎功能[6]。因此對于頑固性慢性心力衰竭患者來說，極易合并多種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中包括低鈉血癥，這就需要及早進(jìn)行有效的治療，以改善和糾正。現(xiàn)階段臨床常以托伐普坦進(jìn)行治療，此種藥物屬于精氨酸加壓素V2型受體拮抗劑的一種，能夠抑制水通道蛋白2的產(chǎn)生，起到排出機(jī)體自由水和利尿功效，以有效調(diào)節(jié)尿液滲透壓，提升血鈉，快速改善心功能，此外該藥物對電解質(zhì)影響較小，不會產(chǎn)生較嚴(yán)重的肝腎功能損傷[7]。

在本次試驗中，對照組患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上試驗組患者通過托伐普坦治進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，試驗組的治療總有效率為96.00%，明顯高于對照組的84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%，對照組為4.00%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的ADH、NT-proBNP、體質(zhì)量、24 h尿量詳情、LVEF以及血清鈉水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這就說明應(yīng)用托伐普坦能顯著提升治療效果。該藥物存在較高的結(jié)合力，高于天然血管加壓素的2倍，和腎臟集合管V2受體結(jié)合，有效抑制其活性，并阻止集合管水分過分吸收，還可以增加尿液游離水排出量，明顯增加鈉離子濃度。特別是對于一些抗利尿劑患者，依然可以減少容量負(fù)荷，如果聯(lián)合呋塞米會顯著提升臨床療效，減少速尿量。誘發(fā)心力衰竭患者腎臟損傷的原因主要以腎靜脈壓力增加、腎間質(zhì)壓力增加密切相關(guān)，使用托伐普坦可以迅速改善腎臟充血情況，還可以保護(hù)腎臟，增加血鈉水平時還會減少使尿液滲透壓，進(jìn)而不會嚴(yán)重影響尿液鉀的生成[8]。該藥物存有一定的選擇性，能夠抑制V2受體與精氨酸血管加壓素的結(jié)合，阻止人細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的生成，促進(jìn)腎臟多余水分的排出，增加血漿鈉離子濃度，此外也不會影響鉀離子和鎂離子，進(jìn)而不會產(chǎn)生離子紊亂情況。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用托伐普坦，有利于調(diào)節(jié)水潴留和心力衰竭的出血情況，提升臨床治療效果[10]。但需注意應(yīng)用托伐普坦治療過程中，需保證每天使用劑量在15～60 mg，確保用藥安全性，需在用藥治療期間密切監(jiān)測患者的血鈉水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)藥物使用劑量，能夠有效預(yù)防血鈉快速提升情況，進(jìn)而預(yù)防多種不良反應(yīng)。

總而言之，慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者應(yīng)用托伐普坦進(jìn)行治療的臨床效果顯著，有利于緩解多種臨床癥狀，提升治療安全性。