急性腦梗死患者同型半胱氨酸與頸動脈斑塊的相關性分析

許鵬杰，羅成宏，陸偉恒，楊 媚，付倫姣，鐘智波，林志堅，廖成鉅（通訊作者）

（1 東莞市松山湖中心醫院神經內科 廣東 東莞 523326）

（2 東莞市松山湖中心醫院超聲科 廣東 東莞 523326）

（3 東莞市松山湖中心醫院檢驗科 廣東 東莞 523326）

急性腦梗死是一類有高發病率、高復發率、高致殘率以及高致死率特點的疾病[1]。眾多危險因素對急性腦梗死的發生發展產生影響[2]。頸動脈超聲檢查可了解頸動脈增厚程度及斑塊形成的情況?，F已明確高同型半胱氨酸血癥（hyperhomo-cysteinemia, Hhcy）是腦卒中的危險因素之一[3]。雖然急診取栓及早期積極康復極大地改善急性腦梗死患者預后，但也存在機械取栓后出血等介入并發癥及神經功能恢復欠佳等情況[4,5]。如何更好地避免急性腦梗死發生，防患于未然。為此，我們在本單位倫理委員會批準下進行探討同型半胱氨酸（homo cysteine, Hcy）與急性腦梗死患者頸動脈斑塊的相關性研究，以期為腦梗死早期干預及二級預防提供更多的證據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年2 月—2016 年12 月在東莞市松山湖中心醫院神經內科住院的急性腦梗死患者。納入標準：①符合急性缺血性腦卒中的診斷標準；②彌散加權成像證實存在急性腦梗死；③發病至入院時間＜1 周；④入院前3 個月未使用影響維生素B12及葉酸代謝藥物；⑤1 個月內未使用口服避孕藥、抗癲癇藥、多巴胺類、維生素B6及維生素B12、葉酸等藥物；⑥無維生素B12、葉酸缺乏性疾病，無慢性腹瀉及胃潰瘍等疾?。虎邿o胃腸手術史，2 周內無腹瀉、嘔吐及其他脫水性疾病史；⑧患者或家屬知情同意。排除標準：①既往有腦血管病史（如短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血）；②嚴重心肝腎功能不全者；③惡性腫瘤或惡病質者；④嚴重的內分泌、免疫系統、甲狀腺、血液系統、結締組織疾病者；⑤結核或其他嚴重感染者；⑥妊娠或哺乳期婦女。所有患者均得到符合臨床實踐指南[6]的急性腦梗死診治。

1.2 臨床資料收集

收集患者臨床資料，包括年齡、性別、纖維蛋白原（2.0 ～4.0 g/L）、總膽固醇（2.33 ～5.69 mmol/L）、甘油三酯（0.56 ～1.69 mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（1.20 ～1.68 mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（0.00～2.59 mmol/L）、尿酸（208～428 μmol/L）、總蛋白（66.0 ～87.0 g/L）、白蛋白（35.0 ～55.0 g/L）、球蛋白（20 ～40 g/L）、脂蛋白（a）（＜300 mg/L）、脂蛋白磷脂酶A2（0 ～200 ng/mL）等。

1.3 血清Hcy 水平檢測

患者入院3 d 內于清晨空腹靜脈抽血，采用日本日立7600-020 全自動生化分析儀使用北京華宇億康生物工程技術有限公司提供的同型半胱氨酸測定試劑盒行酶循環法檢測，參照本院血清Hcy 水平的檢測標準，正常值為0.0 ～10.0 μmol/L。＞10.0 μmol/L 為HHcy。

1.4 頸動脈顱外段的頸動脈超聲檢測

患者入院5 d 內進行頸動脈超聲檢查，應用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，由高年資B 超醫生專人操作。檢測范圍從頸總動脈起始處開始，至頸內動脈入顱顯示不清結束。參照《實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學》及結合我院B 超檢查結果，以頸動脈內-中膜厚度（IMT）為判斷標準，IMT ≤0.9 mm 判斷為頸動脈正常；IMT 在1.0 ～1.4 mm 判斷為頸動脈硬化；IMT ≥1.5 mm判斷為頸動脈斑塊形成，根據斑塊對聲波吸收和反射所表現出的聲學特征判斷斑塊性質；低回聲斑塊屬于軟斑、混合回聲斑塊屬于混合斑，強回聲斑塊為硬斑。因此，將頸動脈超聲結果分為：頸動脈正常；頸動脈硬化；頸動脈硬斑；頸動脈混合斑；頸動脈軟斑。當雙側頸動脈判斷結果不一致時，以結果最嚴重側為準。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件分析數據。計量資料用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用完全隨機設計資料的方差分析，計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，采用Spearman 秩相關分析確定Hcy 與頸動脈斑塊之間的相關性。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 5 組患者一般臨床資料比較

最終94 例患者完成頸動脈超聲及其他檢查，依據頸動脈超聲結果共分為5 組患者，其中頸動脈正常組11 例，占11.7%；頸動脈硬化組33 例，占35.1%；頸動脈硬斑組33 例，占35.1%；頸動脈混合斑組10 例，占10.6%，頸動脈軟斑組7 例，占7.4%。5 組患者在年齡、纖維蛋白原、總膽固醇、LDL-C、Hcy 的組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在男性、甘油三酯、HDL-C、尿酸、總蛋白、白蛋白、球蛋白、脂蛋白（a）、脂蛋白磷脂酶A2 的組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 5 組患者一般臨床資料比較（ ± s）

表1 5 組患者一般臨床資料比較（ ± s）

頸動脈硬斑組（33 例）年齡/歲 42.73±7.03 58.88±12.64 64.82±12.13男性[n（%）] 8（72.7） 18（54.5） 26（78.8）纖維蛋白原/（g?L-1） 3.29±0.52 4.05±1.05 4.88±1.68總膽固醇/（mmol?L-1） 5.09±1.27 4.62±1.08 5.41±1.34甘油三酯/（mmol?L-1） 2.09±0.81 1.91±0.96 1.85±0.81 HDL-C/（mmol?L-1） 1.15±0.14 1.12±0.20 1.17±0.35 LDL-C/（mmol?L-1） 2.96±1.07 2.56±0.77 3.09±1.00 Hcy/（μmol?L-1） 16.66±4.86 14.07±3.29 17.29±7.07尿酸/（μmol?L-1）399.79±111.11 352.06±103.22 387.14±121.99總蛋白/（g?L-1） 70.59±6.50 68.14±7.23 65.80±6.04白蛋白/（g?L-1） 41.13±5.31 36.65±6.38 35.84±5.95球蛋白/（g?L-1） 29.46±4.67 31.48±6.42 29.12±7.49脂蛋白（a）/（mg?L-1） 202.62±128.00 197.79±117.97 259.15±168.94脂蛋白磷脂酶A2/（ng?mL-1） 291.09±81.27 287.33±76.64 316.76±70.09項目 頸動脈正常組（11 例）頸動脈硬化組（33 例）

表1（續）

2.2 5 組患者Hcy 與頸動脈斑塊相關性分析

5 組患者Hcy 與頸動脈斑塊經Spearman 秩相關分析結果顯示：Hcy 與頸動脈斑塊的程度有相關關系（rs= 0.224,P= 0.030）。說明頸動脈斑塊嚴重程度的等級隨著Hcy 的增加而增高。

3.討論

本研究發現年齡、纖維蛋白原、總膽固醇、LDL-C及Hcy 在不同頸動脈斑塊組之間的比較差異有統計學意義（P＜0.05），進一步行Spearman 等級相關分析結果顯示：Hcy 與頸動脈斑塊的程度有相關關系（rs= 0.224,P= 0.030），說明頸動脈斑塊嚴重程度的等級隨著Hcy的增加而增高。頸動脈斑塊是頸動脈粥樣硬化的重要表現之一，是環境因素和基因調控異常的結果。1969 年McCully 首次發表文章描述了同型半胱氨酸尿癥的患者血管病變，并提出了Hcy 與動脈粥樣硬化有關的觀點。HHcy 引起頸動脈硬化，造成頸動脈斑塊的機制可能是：（1）Hcy 通過產生氧化刺激，損傷血管內皮細胞，隨著Hcy 濃度的增加，血管內皮細胞產生的活性氧（reactive oxygen species, ROS）顯著增加，而一氧化氮（nitric oxide, NO）釋放顯著減少，從而由NO 介導的內皮依賴性血管擴張功能障礙明顯受限；與此同時，血管氧化應激可顯著增加樹突狀細胞的黏附和遷移，使Hcy 能誘導動脈粥樣硬化的炎癥過程及免疫反應。（2）HHcy 通過下調谷氨酸-半胱氨酸連接酶能力干擾谷胱甘肽合成，谷胱甘肽水平降低，減低了對ROS 的解毒作用。由于谷胱甘肽影響ROS 和促進NO 生成，谷胱甘肽水平降低直接或間接導致了血管表面的高凝狀態。（3）Hcy 可直接刺激血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cell, VSMC）增殖，促使VSMC 膠原產生和聚集，并抑制血管內皮細胞生長；Hcy 可促進VSMC DNA 的合成，刺激VSMC 過度生長、老化、組織纖維化及變硬，加速動脈粥樣硬化的過程。（4）Hcy 可抑制THP-1 源性泡沫細胞肝臟X 受體a（liver X receptor, LXRα）及三磷酸腺苷結合盒運轉體G1（ATP binding cassette transporter G1,ABCG1）、三磷酸腺苷結合盒運轉體A1（ATP binding cassette transporter A1,ABCA1）的表達，促進泡沫細胞形成，后者是粥樣斑塊的組成成分，久而久之使血管內壁增厚導致動脈粥樣硬化斑塊形成[6]。

綜上所述，Hcy 與急性腦梗死患者頸動脈斑塊程度關系密切。加強對Hcy 的認識及研究，重視Hcy 檢測，早期采取積極干預措施降低Hcy 水平，或許有助于頸動脈斑塊程度的控制。受客觀條件的限制，本研究為本單位中心小樣本觀察性研究。本次分組太多，多數組例數太少，影響結論的可靠性。在今后的研究應擴大樣本量并設立干預組和對照組及延長隨訪時間進一步驗證本文結果。