配戴多焦點(diǎn)硬性角膜接觸鏡對(duì)近視患者雙眼視功能的影響

代 誠，劉 夢(mèng)，李賓中

0引言

過去幾十年中，近視患病率在世界范圍內(nèi)急劇增加[1-2]，特別是在許多東亞國家，近視患病率現(xiàn)已高達(dá)80%～90%[3]。光學(xué)干預(yù)是近視防控的有效手段[4]，其中多焦點(diǎn)硬性角膜接觸鏡(multifocal rigid gas permeable contact lens,MFRGP)可以使近視發(fā)展減緩40%～50%[5-6]。雖然多項(xiàng)研究表明MFRGP控制近視有效，但很少有研究評(píng)估配戴MFRGP對(duì)雙眼視功能的影響。正常雙眼視功能是實(shí)現(xiàn)清晰、舒適和持久視覺的前提，因此全面了解MFRGP對(duì)雙眼視功能的影響非常重要。考慮到不同矯正方式(框架眼鏡和角膜接觸鏡)對(duì)配戴者雙眼視功能的影響存在一定差異[7]，本研究選擇了單焦點(diǎn)硬性角膜接觸鏡(single vision rigid gas permeable contact lens, SVRGP)、框架眼鏡與MFRGP進(jìn)行比較，以便更全面地了解MFRGP對(duì)雙眼視功能的影響，利于MFRGP更好地開展臨床應(yīng)用。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象自身前后對(duì)照研究。于2020-07/08招募川北醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)系大三、大四近視學(xué)生15人為試驗(yàn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)球鏡度-1.50～-6.75D；(2)散光度0～-1.75D。排除標(biāo)準(zhǔn)：除近視外患有其他眼部疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，學(xué)生自愿參與試驗(yàn)，通過川北醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[No.2020年NSMC項(xiàng)目(44)號(hào)]。

1.2方法

1.2.1鏡片參數(shù)SVRGP使用全適全角膜鏡-A，材料為Boston EO，DK值43.5×10-11(cm2/s)·mL(O2)/mL·mmHg，鏡片直徑10.6mm，非球面設(shè)計(jì)。MFRGP使用全適全角膜鏡-C，材料為Boston EO，DK值43.5×10-11(cm2/s)·mL(O2)/mL·mmHg，鏡片直徑10.6mm，中央5mm為光學(xué)區(qū)，5～8mm為變焦區(qū)，變焦區(qū)附加光焦度+9～+10D，見圖1。

圖1 MFRGP設(shè)計(jì)示意圖。

1.2.2鏡片定制試驗(yàn)者在完成驗(yàn)光、角膜地形圖、眼壓及裂隙燈顯微鏡等檢查后，分別進(jìn)行SVRGP與MFRGP的試戴評(píng)估，確定基弧和直徑后行片上驗(yàn)光，以紅綠平衡為片上驗(yàn)光終點(diǎn)。鏡片參數(shù)確定后向廠家定制鏡片。

1.2.3雙眼視功能評(píng)估試驗(yàn)者首先配戴框架眼鏡行雙眼視功能檢查，然后分別配戴SVRGP與MFRGP(間隔1wk)。配戴時(shí)間為第1d 4h，此后每天增加2h，直到全天配戴，從開始配戴計(jì)算，每種鏡片配戴2wk后行雙眼視功能檢查。

雙眼視功能檢查項(xiàng)目包括立體視、水平隱斜、融像性聚散、聚散靈活度、集合近點(diǎn)、AC/A、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)反應(yīng)。立體視使用Randot立體視本進(jìn)行測(cè)量，水平隱斜使用三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)進(jìn)行檢查，正負(fù)融像性聚散使用排式棱鏡進(jìn)行測(cè)量，聚散靈活度使用3△BI/12△BO的棱鏡反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行測(cè)量，集合近點(diǎn)使用調(diào)節(jié)視標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，AC/A使用梯度法進(jìn)行檢查，調(diào)節(jié)幅度使用移近移遠(yuǎn)法進(jìn)行檢查，調(diào)節(jié)靈活度使用±2.00D的反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行測(cè)量，正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行檢查，調(diào)節(jié)反應(yīng)使用MEM動(dòng)態(tài)檢影法進(jìn)行測(cè)量。所有檢查重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2結(jié)果

2.1一般資料共納入試驗(yàn)者15人，其中男6人，女9人，年齡20～23歲。

2.2配戴MFRGP和SVRGP及框架眼鏡立體視和水平隱斜比較配戴三種鏡片立體視和遠(yuǎn)距水平隱斜比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。配戴三種鏡片近距水平隱斜比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)，配戴MFRGP近距水平隱斜相比SVRGP和框架眼鏡增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014、0.023)；配戴SVRGP與框架眼鏡近距水平隱斜比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.645)，見表1。

表1 配戴三種鏡片立體視和水平隱斜的比較

2.3配戴MFRGP和SVRGP及框架眼鏡聚散功能比較配戴三種鏡片遠(yuǎn)距BO破裂點(diǎn)、遠(yuǎn)距BI破裂點(diǎn)、近距BO破裂點(diǎn)、聚散靈活度、集合近點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。配戴三種鏡片近距BI破裂點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，配戴MFRGP與SVRGP近距BI破裂點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.498)；配戴MFRGP近距BI破裂點(diǎn)相比框架眼鏡增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)；配戴SVRGP近距BI破裂點(diǎn)相比框架眼鏡增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。配戴三種鏡片AC/A比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)，配戴MFRGP AC/A相比SVRGP減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)；配戴MFRGP AC/A相比框架眼鏡減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)；配戴SVRGP與框架眼鏡AC/A比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.379)，見表2。

表2 配戴三種鏡片聚散功能的比較

2.4配戴MFRGP和SVRGP及框架眼鏡調(diào)節(jié)功能比較配戴三種鏡片調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度和負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。配戴三種鏡片調(diào)節(jié)反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，配戴MFRGP調(diào)節(jié)滯后相比SVRGP增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；配戴MFRGP調(diào)節(jié)滯后相比框架眼鏡增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；配戴SVRGP與框架眼鏡調(diào)節(jié)反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.231)。配戴三種鏡片正相對(duì)調(diào)節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，配戴MFRGP正相對(duì)調(diào)節(jié)相比SVRGP增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；配戴MFRGP正相對(duì)調(diào)節(jié)相比框架眼鏡增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)；配戴SVRGP與框架眼鏡正相對(duì)調(diào)節(jié)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.349)，見表3。

表3 配戴三種鏡片調(diào)節(jié)功能的比較

3討論

MFRGP有多種設(shè)計(jì)，其中中心光焦度小、周邊光焦度大的設(shè)計(jì)常用于近視患者[8]。該設(shè)計(jì)通過鏡片周邊附加的正焦度減少周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦量[9]，形成的周邊近視離焦可作為減緩眼軸生長(zhǎng)、減少近視進(jìn)展的信號(hào)[10]。本研究選擇試驗(yàn)者配戴框架眼鏡和SVRGP雙眼視功能數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)與MFRGP比較，探討用于近視患者的MFRGP對(duì)雙眼視功能的影響。

本研究中配戴三種鏡片立體視沒有顯著差異，與以往研究一致。Ferrer-Blasco等[11]使用3種不同的測(cè)量方法比較了單焦點(diǎn)與多焦點(diǎn)接觸鏡的立體視，結(jié)果顯示在不同測(cè)量方法情況下，兩種鏡片立體視均沒有顯著差異。立體視與屈光不正有關(guān)，屈光度增大會(huì)引起立體視的下降[12]，但多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的接觸鏡只是改變周邊屈光度，并不影響視標(biāo)在視網(wǎng)膜中心凹清晰成像，而雙眼視網(wǎng)膜中心凹成像的物理視差才是立體視產(chǎn)生的基礎(chǔ)[13]，因此配戴MFRGP并不會(huì)影響患者的立體視功能。

本研究使用三棱鏡結(jié)合交替遮蓋的方法測(cè)量水平隱斜，可以更好地打破試驗(yàn)者雙眼融像功能，得到真實(shí)的隱斜量[14]。結(jié)果顯示配戴3種鏡片后遠(yuǎn)距水平隱斜無明顯差異，但配戴MFRGP增大了近距水平隱斜。具體來說，配戴MFRGP看近時(shí)會(huì)引起外隱斜增大、內(nèi)隱斜減小，表現(xiàn)出集合不足的特征，這與多焦點(diǎn)鏡片設(shè)計(jì)有關(guān)。多焦點(diǎn)鏡片周邊附加的正焦度會(huì)增大正球差[15](本研究中MFRGP正球差平均值達(dá)到0.21μm)，正球差與焦深有關(guān)，一定范圍內(nèi)正球差的增大會(huì)增加光學(xué)系統(tǒng)的聚焦深度[16]?？唇鼤r(shí)焦深增大意味著使用較小的調(diào)節(jié)就能看清近處視標(biāo)，而調(diào)節(jié)和集合是同步的，調(diào)節(jié)減少導(dǎo)致集合減少。以往研究與本研究結(jié)果一致。Kang等[17]讓24例青少年近視患者配戴兩種不同品牌的多焦點(diǎn)軟鏡(低附加光焦度為+1.50D，高附加光焦度為+3.0D)，與單焦點(diǎn)軟鏡相比，兩種多焦點(diǎn)軟鏡均誘導(dǎo)了近距水平斜視度向外隱斜方向的顯著移位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從臨床角度來講，集合不足是一種雙眼視功能障礙，容易引起視疲勞、視力模糊等癥狀[18]，本研究顯示配戴MFRGP相比框架眼鏡和SVRGP更容易表現(xiàn)出集合不足的特征，需要在試戴時(shí)對(duì)近距離用眼情況進(jìn)行評(píng)估。

聚散功能檢查項(xiàng)目包括融像性聚散、聚散靈活度、集合近點(diǎn)以及AC/A。本研究中配戴3種鏡片的聚散功能在近距負(fù)融像性聚散、AC/A方面表現(xiàn)出差異。配戴MFRGP相比框架眼鏡近距負(fù)融像性聚散增大可以用鏡片產(chǎn)生的棱鏡效果來解釋?？唇鼤r(shí)雙眼集合，近視患者使用框架眼鏡是從鏡片光學(xué)中心鼻側(cè)注視目標(biāo)，由于負(fù)焦度的鏡片是中心薄、邊緣厚，相當(dāng)于雙眼添加了底朝內(nèi)的棱鏡，在保持雙眼單視條件下可以增加的棱鏡量就會(huì)減小，而角膜接觸鏡會(huì)隨眼球一起轉(zhuǎn)動(dòng)，保持視軸與鏡片光學(xué)中心重合。此外，如果把鏡片和眼看成一個(gè)光學(xué)系統(tǒng)，由于角膜接觸鏡和框架眼鏡的鏡眼距不同，近處視標(biāo)通過鏡片后成像位置也不同，鏡眼距越小，近處視標(biāo)通過鏡片后形成的像離角膜越近，也就是隨著鏡眼距的減小物距也會(huì)減小，而注視目標(biāo)越近所需要的集合量越大，所以看近時(shí)配戴MFRGP需要比框架眼鏡更大的集合需求，負(fù)融像性聚散增大。AC/A反映調(diào)節(jié)與集合之間的關(guān)系，Ruiz-Pomeda等[19]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)中將近視患者分為兩組，分別配戴單焦點(diǎn)與多焦點(diǎn)軟鏡，結(jié)果顯示兩組患者AC/A差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與以往研究不同，本研究中配戴MFRGP相比SVRGP和框架眼鏡AC/A降低。不同的結(jié)果可能與測(cè)量方法有關(guān)，Ruiz-Pomeda等[19]使用了計(jì)算性AC/A值，而本研究使用了梯度性AC/A值，測(cè)量增加-1D球鏡時(shí)集合的變化，由于配戴MFRGP雙眼實(shí)際調(diào)節(jié)量下降，可能導(dǎo)致了集合量變化的減小。

調(diào)節(jié)功能包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應(yīng)和正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)。本研究中三種鏡片調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度都沒有顯著差異，與Montés-Micó等[20]研究結(jié)果一致。調(diào)節(jié)反應(yīng)是雙眼對(duì)調(diào)節(jié)刺激產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)量，本研究中配戴MFRGP相比SVRGP和框架眼鏡調(diào)節(jié)滯后增大。調(diào)節(jié)滯后與MFRGP的設(shè)計(jì)有關(guān)，在隱斜視的討論中已經(jīng)提到配戴MFRGP可以增大焦深，聚焦深度增大可以使落在視網(wǎng)膜一定范圍內(nèi)的光線都能清晰成像，也就是說光線落在視網(wǎng)膜后方也能看清視標(biāo)，此時(shí)實(shí)際調(diào)節(jié)比調(diào)節(jié)刺激小，就產(chǎn)生了調(diào)節(jié)滯后。多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的鏡片會(huì)增大調(diào)節(jié)滯后，與以往的研究結(jié)果一致。Gong等[21]比較了16例兒童配戴多焦點(diǎn)與單焦點(diǎn)接觸鏡的調(diào)節(jié)反應(yīng)，并繪制了不同距離調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線，結(jié)果顯示多焦點(diǎn)接觸鏡在不同距離調(diào)節(jié)滯后都更明顯，并且調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線下移。正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)是在雙眼集合保持不變的情況下，可以增加和減少的調(diào)節(jié)，本研究中配戴三種鏡片負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)沒有顯著差異，配戴MFRGP相比SVRGP和框架眼鏡正相對(duì)調(diào)節(jié)增大。理論上焦深增大可以容納更大的離焦像，正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)都會(huì)有一定增加，但本研究中配戴MFRGP負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)與其他鏡片相比沒有顯著差異，可能是人眼景深近界和景深遠(yuǎn)界并不以視網(wǎng)膜對(duì)稱[22]。

綜上所述，配戴MFRGP會(huì)引起近距水平隱斜、調(diào)節(jié)滯后、正相對(duì)調(diào)節(jié)增大和AC/A降低，這些變化可能對(duì)配戴者近距離用眼產(chǎn)生一定影響，在臨床應(yīng)用中要考慮這些預(yù)期的變化，以便正確評(píng)估和管理患者。