基于“脾主四肢”理論選用半夏瀉心湯加減治療 痰熱瘀結型DPN臨床研究

陳勝男，洪勇，趙大毅，熊曉玲

(1.四川省中西醫結合醫院，四川 成都 610041；2.彭州市人民醫院，四川 彭州 611930)

0 引言

半夏瀉心湯是一首經典的古方，是治療寒熱錯雜之痞證的代表方劑，其中寒熱并用、辛開苦降、攻補兼施。在臨床處方上不應拘泥于寒熱互結證，“有是證，用是藥”便能獲得良好的效果。糖尿病DPN發病主要與脾失健運、痰熱瘀結有關，筆者在臨床上應用半夏瀉心湯加減治療2型糖尿病痰熱瘀結型DPN，療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在我院住院治療的40例2型糖尿病痰熱瘀結型DPN患者，根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組20例。其中，對照組男性11例，女性9例；平均年齡(53.6±10.9)歲；平均病程(6.1±1.2)年。觀察組男8例，女12例；平均年齡(52.1±11.3)歲；平均病程(5.9±1.4)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料的比較上，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

DPN西醫診斷標準：依據《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)中的DPN確診標準：①有明確的DM病史；②在確診DM的時候已經出現或者之后出現的神經病變癥狀；③臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；④有麻木、疼痛、感覺異常等臨床癥狀的患者，且以下5項檢查中任意一項異常；⑤若是未出現臨床癥狀者，則需以下5項檢查中任意兩項異常[1]，由此確診為DPN，5項檢查包括：①踝反射異常或者膝反射異常；②針刺痛覺異常；③振動覺異常；④壓力覺異常；⑤溫度覺異常。

另外還需排除由于其他原因所致的神經病變，如椎體病變、格林-巴利綜合征等，也需排除是否是由嚴重動脈或是靜脈的血管性病變(如靜脈梗塞、淋巴管炎)等引起，若以上檢查依然不能確診可做神經肌電圖檢查以進行鑒別診斷。

DPN的中醫診斷標準：依據《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》(2011年版)中的DPN的確診標準：明確的DPN診斷需要結合患者的病史、體檢以及電生理學檢查等資料，此外，需要物理學檢查、QST和NCV中至少兩項異常[2]，才能確診。主要診斷依據包括：①有DM的病史或者診斷DM的證據；②有神經損傷，且已出現感覺、運動神經病變的癥狀表現患者；③神經電生理檢查的異常改變。

痰瘀阻絡證DPN的癥狀表現：依據《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》(2011年版)中痰熱瘀結型DPN的癥狀表現：患者肢體常有固定處的發麻難止，足似有踩棉花感，肢體困重乏力，頭重如裹物，昏蒙不清楚，體多肥胖之身，口黏滯且無味，胸悶納呆，腹腫脹不適，大便黏滯不爽，舌質偏向紫暗，舌體胖大且有齒痕，舌苔白而厚膩，脈象沉滑或者沉澀[2]。

1.3 納入標準

①符合上述DPN診斷標準及中醫證型分類標準；②年齡18-80歲；③最近2個月內血糖控制穩定；④意識清醒，無精神障礙，能配合檢查及治療；⑤治療前3個月內未使用過針對周圍神經病變的其他治療；⑥已簽署知情同意書，獲得知情同意書過程符合GCP規定。凡不符合上述任何一條的患者，均不能納入本項研究。

1.4 排除標準

①不符合納入標準的患者。②在妊娠或者哺乳期的婦女以及對本次研究用藥藥過敏的患者。③不能配合飲食控制或不能按規定用藥而影響療效者以及患有精神疾患的患者。④存在嚴重心、肝、腎疾病或合并有其他嚴重原發性疾病的患者。⑤近一個月內出現過糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥及合并感染的患者。⑥未滿規定觀察期而中斷治療，無法判定療效或資料不全的患者。⑦其他原因引起的周圍神經病變(如藥物、鉛、苯等有機溶劑或其他毒物接觸的因素)。

2 治療方法

2.1 糖尿病基礎治療

根據《中國2型糖尿病防治指南》(2017)[3]，兩組均給予糖尿病教育、飲食、運動、口服降糖藥物和/或胰島素等基礎治療。

2.2 納入期

入選者在受試前2周內的血糖均控制穩定，以避免發生酮癥酸中毒和低血糖。

2.3 治療方法

對照組：基礎降糖治療+口服甲鈷胺片0.5mg，一天三次。觀察組：基礎降糖治療+內服半夏瀉心湯加減方(法半夏、黃連、黃芩、桂枝、干姜、川芎、炙甘草、大棗、黨參、丹參、地龍、當歸)，每日一劑，水煎500mL，分三次溫服。兩組均治療4周，治療結束后進行近期療效評價。

合并用藥相關情況說明：(1)除研究用藥外，觀察期間停止使用所有治療相關藥物；(2)若患者有其他疾病，應及時按該病的西醫治療方案進行干預。

3 觀察指標

安全性指標：(1)全身反應(隨時記錄)；(2)血、尿、便常規化驗，肝腎功能檢查，指尖血糖；(3)心電圖。其中(2)、(3)項指標于受試前及受試結束時各檢測一次。

療效指標：(1)主要癥狀：包括肢體疼痛、麻木、感覺障礙、痰黃而稠或痰白而膠結難出、心煩口渴、尿黃便結、身熱面赤等。分為無、輕、中、重4等評定，記分依次為0、2、4、6分。(2)體征：肱二頭肌反射(左、右)，膝腱反射(左、右)，分為正常、減弱、消失三級評定，記分依次為0、2、4分；128Hz音叉震動覺檢測；Semmes-Weinstein單絲檢測，分11級。

以上指標均于試驗開始時、第4周各測量一次。

4 療效判定

綜合療效判定標準：參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》。顯效：癥狀、體征明顯減輕，音叉振動覺提高≥5s。有效：癥狀、體征有所減輕，音叉振動覺提高<5s。無效：癥狀、體征無改善，甚或加重，音叉振動覺無提高。

中醫證候療效評定標準：參照衛生部 2002 年頒發的《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》療效指數(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：中醫癥狀、體征消失或基本消失，n≥90%；顯效：中醫癥狀、體征明顯改善，n≥70%；有效：中醫癥狀、體征均有好轉，n≥30%；無效：中醫癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，n<30%。

5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

6 結果

6.1 兩組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情況比較

治療后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c均較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組空腹血糖、餐后2h血糖均較治療前升高，HbA1c較治療前降低，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情況比較(±s)

表1 治療前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情況比較(±s)

項目 組別 治療前 治療后 組內 組間T P T P空腹血糖(mmol/L) 觀察組 6.21±0.37 5.36±0.51 2.016 0.05 2.562 <0.05對照組 6.19±0.52 5.27±0.47 -0.685 0.49餐后2h血糖(mmol/L) 觀察組 8.64±0.87 8.13±0.52 2.788 0.01 3.299 <0.01對照組 8.69±0.79 7.71±0.59 -0.159 0.87 1105885880HbAIc(%) 觀察組 6.96±0.38 6.27±0.64 3.069 0.01 3.128 <0.01對照組 6.94±0.33 6.82±0.71 0.152 0.89

6.2 兩組中醫臨床癥狀療效比較

治療后，觀察組總有效率(95%)高于對照組(75%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫臨床癥狀療效比較(n,%)

6.3 兩組治療前后中醫癥狀積分的改善情況比較

治療后，兩組的中醫癥狀積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后中醫癥狀積分的改善情況比較(±s，分)

表3 治療前后中醫癥狀積分的改善情況比較(±s，分)

組別 治療前 治療后 組內 組間T P T P觀察組 27.36±4.92 8.37±6.21 13.239<0.01 3.256 <0.01對照組 29.35±5.48 16.32±11.03 6.395 <0.01

6.4 兩組治療前后音叉振動覺比較

由表4可以看出，經秩和檢驗分析，組內比較，觀察組治療前后音叉振動覺，差異有統計學意義(P<0.01)；組間比較，治療后觀察組與對照組音叉振動覺，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 治療前后音叉振動覺比較(例)

6.5 安全性觀察

兩組病人在研究過程中血常規、尿常規、肝功、腎功、心電圖均無明顯異常變化。

7 討論

半夏瀉心湯是《傷寒論》之太陽篇的一首名方，方中寒熱互用、苦辛并進，意在調和脾胃、降逆開痞，以黃連、黃芩苦寒之氣以降胃氣，佐以干姜辛溫之性以升脾氣，配伍半夏降逆合胃以止嘔，人參、甘草、大棗補脾胃之氣弱,再以天麻平肝潛陽、川牛膝補益肝腎，諸藥相合，痰濁得泄，水濕得滲，風陽得清，濁降清升，氣化復常。臨床上凡遇脾胃失和、中焦阻滯之病證皆可選用。

盡管在祖國傳統醫學中并無明確的糖尿病周圍神經病變相關病名，消渴的基本病機特點是陰虛為本，燥熱為標。腎為人體先天之根本，主藏精，主水。腎陰虧虛，難于生精藏精，氣不能化生，布散于周身，失于推動、溫煦，導致全身尤其是四肢經脈氣血運行不暢，發為DPN。脾為后天之本，脾主運化。平素飲食不節，嗜食肥甘厚味，日久蘊濕成熱，損害脾胃致脾胃氣虛，熱則耗傷陰津致陰虛。血液能夠正常運行有賴于氣的推動和血液的充盈，氣虛無力運血，陰虛血脈空虛終致血瘀。但筆者結合DNP的臨床癥狀特點及病因病機，將DPN初起的與肌痹相聯系、DPN晚期與筋痿相聯系，以“脾主四肢”作為治療的基礎，經過不斷地臨床觀察與試驗，將此方加以修繕，臨床已取得較好的療效。