經皮血氣監測對撤機結局的預測價值

梁銀，謝晨星，浦踐一

(華北理工大學附屬醫院，河北 唐山 063000)

0 引言

有創機械通氣是各種原因導致呼吸衰竭患者的生命支持手段之一，目前各種脫機試驗及鎮靜管理措施促進了撤機過程的順利進行，但呼吸機的撤離時機及撤機的指導指標依然有待研究[1-7]。許多指標已被廣泛研究并應用，如標準脫機參數(吸氣負壓、呼氣正壓、自發潮氣量和肺活量)、淺快呼吸指數、脫機指數和閉塞壓力，但都增加了床旁操作的復雜性[8-11]。自主呼吸試驗(SBT)由于其易用性和可靠性在指導ICU撤機過程中獲得了青睞，但其測量指標依賴動脈血氣分析，反復穿刺操作不僅會給病人帶來痛苦，還可能會造成危重病人感染、失血、血栓形成等不良結果[12,13]。此外，動脈血氣分析只能提供一種即時數據[14]。隨著經皮血氣分析技術的發展，經皮血氣分析與動脈血氣分析的一致性和精確性不斷被證實。查閱文獻及研究結果，2h SBT時的經皮二氧化碳分壓變化值可以預測SBT的結局[15]。本文的主要研究目的是通過持續無創經皮血氣分析監測自主呼吸試驗過程中的二氧化碳分壓及氧分壓變化，從而簡單有效地指導撤機過程進行，提高撤機的成功率。

1 資料和方法

1.1 研究資料

選取我院ICU中機械通氣時間>48h且擬進行SBT的68例患者，記錄相關臨床資料，包括：性別、年齡、APACHEⅡ評分、開始時經皮血氣分析及動脈血氣分析測得的二氧化碳分壓和氧分壓值、2h時經皮血氣分析及動脈血氣分析測得的二氧化碳分壓和氧分壓值。

1.2 納排標準

納入標準：經積極治療后神志清楚、氧合滿意、血流動力學穩定、具有咳痰能力、無任何器質性疾病導致的脫機拔管困難、擬進入SBT的患者[16-21]。

排除標準：原發病未有效控制、需依賴血管活性藥物維持血壓、存在已知的器質性疾病導致脫機困難、可能存在上氣道梗阻、氣道分泌物清除能力差的患者[22,23]。

1.3 實驗方法

對進入SBT的患者進行持續經皮血氣分析監測，并測量SBT開始和2h的動脈血氣分析。通過2h SBT的患者，主管醫師在不知曉經皮血氣指標的情況下為其撤機，依據撤機結果分為撤機成功組和撤機失敗組，如未通過2h SBT分為撤機失敗組。共49例患者撤機成功，19例患者撤機失敗，其中14例SBT成功但撤機失敗，5例由于明顯的低氧血癥或高碳酸血癥未能通過2h SBT。對測量值進行統計學分析，尋找對撤機有意義的指標。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 25.0 和MEDCALC軟件對患者的數據進行分析整理。計數資料選用卡方檢驗；計量資料選用獨立樣本t檢驗；經皮與動脈血氣分析測量值的比較選用Bland-Altman一致性分析；指標的預測價值選用ROC曲線分析。

2 結果

2.1 撤機成功組與撤機失敗組一般資料比較結果

撤機成功組(n=49)與撤機失敗組(n=19)一般臨床資料比較：兩組患者在進行SBT前的性別、年齡、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(見表1)。

表1 撤機成功組與撤機失敗組一般資料比較結果(±s)

表1 撤機成功組與撤機失敗組一般資料比較結果(±s)

參數 撤機成功組(n=49) 撤機失敗組(n=19) t/χ2值 P值性別(男/女) 29/20 12/7 0.090 0.764年齡(歲) 66.78±10.83 68.11±10.32 0.460 0.647 APACHE II評分(分) 16.43±3.00 16.95±3.10 0.634 0.528

2.2 Bland-Altman一致性分析

通過Bland-Altman一致性分析，證明SBT開始及2h的經皮與動脈血氣分析測量值之間具有良好的一致性(見圖1，圖2)。

圖1 經皮與動脈血氣分析氧分壓一致性檢驗(P=0.245)

圖2 經皮與動脈二氧化碳分壓一致性檢驗(P=0.977)

2.3 撤機成功組與撤機失敗組經皮血氣標比較結果

通過SBT后撤機的患者共63例。研究表明，撤機成功組(n=49)與失敗組(n=14)在SBT開始時和2h的PtcCO2、PtcO2差異均無統計學意義(P>0.05)；SBT開始PtcCO2與2h PtcCO2的差值(?PtcCO2)差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 撤機成功組與撤機失敗組經皮血氣標比較結果(±s,mmHg)

表3 撤機成功組與撤機失敗組經皮血氣標比較結果(±s,mmHg)

參數 撤機成功組(n=49) 撤機失敗組(n=14) t值 P值開始時PtcO2 80.15±7.67 81.81±8.17 0.707 0.482開始時PtcCO2 37.55±4.78 40.03±8.83 1.012 0.327 2h時PtcO2 76.33±8.14 79.67±6.91 1.394 0.168 2h時PtcCO2 37.68±3.23 38.16±3.36 0.493 0.624?PtcCO2 2.61±2.01 6.01±3.49 3.489 0.003

2.4 ?PtcCO2的ROC曲線分析

對?PtcCO2進行ROC曲線分析，當?PtcCO2>2.85mmHg可以預測SBT的結局，其靈敏度為92.9%、特異度為61.2%、AUC為0.818。(見圖3)。

圖3 差值ROC曲線

3 討論

機械通氣患者的撤機指標是ICU中需要不斷研究的問題，雖然已有許多判斷標準應用至臨床，但由于操作的復雜性或指標的難以獲得都可能影響醫師在床旁快速判斷和決策。目前作為金標準的SBT，由于管床醫師主觀判斷的偏差可能使通過SBT的患者撤機失敗；對客觀指標的獲得依賴有創動脈血氣分析，可能給患者帶來不同程度的痛苦及并發癥。因此，尋找一種簡單有效的監測指標來指導撤機過程就具有非常重要的意義。

隨著科技的不斷進步，經皮血氣可以獲得與動脈血氣分析一致性較好的監測指標，并擁有持續、無創、可重復監測的特性，可以早期發現患者病情演變。本文通過對經皮血氣分析與動脈血氣分析一致性的驗證，監測了2h SBT期間患者氧分壓及二氧化碳分壓的變化，發現SBT成功后撤機失敗組患者的?PtcCO2具有統計學意義，可以預測SBT的結局，應用于臨床可能會提高撤機成功率。另外，經皮氧分壓的監測較末梢血氧飽和度靈敏，可提前發現患者在脫機過程中出現的低氧血癥，如提前干預可能會減少低氧帶來的損傷和風險。對于患者而言，經皮血氣監測在舒適度和接受度方面也優于動脈血氣分析。

需要指出的是，本文研究對象是經過治療后疾病趨于穩定的患者，對急性期或困難脫機患者的應用價值仍需進一步研究。