腹腔鏡與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝 的對比分析

孫文武，劉朋，李敏華

(南昌縣中醫(yī)院，江西 南昌 330200)

0 引言

腹股溝疝在成人疾病中較為常見，主要是前腹壁和下腹壁的三角區(qū)域，下邊界為腹股溝韌帶，內(nèi)邊界為腹肌外緣，上部邊界為從髂前上棘到腹直肌外緣的水平線。在對腹股溝疝的手術(shù)治療方式上，傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其存在較多并發(fā)癥及高復(fù)發(fā)率，已逐步被開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)所取代。隨著人們對腹股溝區(qū)域結(jié)構(gòu)的深入理解，手術(shù)技巧及手術(shù)方式的改進(jìn)，腹股溝疝手術(shù)后的效果明顯提升，但仍存在一定復(fù)發(fā)率。由于腹股溝疝的治療中存在很多不確定因素，其術(shù)式選擇一直存有爭議。運(yùn)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及后入路等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，近年來得到外科醫(yī)生的廣泛重視。通過對我科收治的腹股溝疝患者58例的治療進(jìn)行回顧性分析，對比腹腔鏡與開放無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效，進(jìn)一步明確腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年11月我院收治腹股溝疝58例，采用腹腔鏡治療31例(腹腔鏡組)，采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療27例(開放組)。腹腔鏡組男26例，女5例，平均年齡(58.7±9.47)歲，其中斜疝17例，直疝11例，股疝3例。開放組男24例，女3例，平均年齡(57.4±10.15)歲，斜疝15例，直疝8例，股疝1例。所有患者術(shù)后均順利隨訪，隨訪時間6～24個月(中位時間12個月)。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別性別 年齡(歲)平均年齡(歲)病程(年)平均病程男 女 最大 最小 最長 最短腹腔鏡組 26 5 68 20 55.6±18.83 9.02 0.62 4.42±3.33開放組 24 3 66 31 50.23±11.95 8.24 0.84 4.25±2.96

1.2 方法

手術(shù)方法

腹腔鏡組：患者全身麻醉，取頭低腳高位15°。將Trocar置入患者平臍部偏下左右腹直肌外緣5mm處，以此通過12-15mmHg建立氣腹，其中，前次手術(shù)為帶有網(wǎng)塞平片修補(bǔ)術(shù)后的患者選擇TAPP，單純縫合修補(bǔ)術(shù)和Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)后的患者優(yōu)先選擇TEP。選用適當(dāng)大小的3DMax補(bǔ)片或強(qiáng)生超普補(bǔ)片，醫(yī)用膠水選用康派特。然后進(jìn)行上疝修補(bǔ)術(shù)器械的放入，同時將Trocar分別置入臍部下方1cm，平臍部偏下左右腹直肌外緣5mm穿刺孔置入，有效分離腹膜間隙與周圍組織。男性患者應(yīng)探查至四周疝囊與精索，首先要求直疝三角明確，其次需要注意手術(shù)過程中有覆蓋斜疝內(nèi)口與股環(huán)口，并且在實(shí)際疝修復(fù)手術(shù)中要求超過恥骨結(jié)節(jié)。放出氣體，隨后將患者的切口關(guān)閉，并在創(chuàng)口處利用鹽袋加壓6h[3]。

開放組：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位。均經(jīng)原切口進(jìn)行Lichtenstein手術(shù)[4]，原補(bǔ)片卷曲對手術(shù)有影響時可去除部分或全部補(bǔ)片。選用巴德聚丙烯單絲補(bǔ)片，補(bǔ)片大小為8cm×12cm。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(包括血清腫、尿潴留、切口感染、慢性疼痛)等指標(biāo)。術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字分級法(numerical rating scale，NRS)標(biāo)準(zhǔn)評分。對所有患者采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊則采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布或方差不齊則采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后評價指標(biāo)比較

兩比較兩組之間的手術(shù)時間病例數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組術(shù)中出血量少、術(shù)后第1天疼痛分?jǐn)?shù)(NRS)低、住院時間短,并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后評價指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后評價指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院天數(shù)(d) 疼痛(分) 術(shù)中出血量(mL)腹腔鏡組 31 68.84±4.57 7.89±2.37 3.15±0.28 13.57±1.43開放組 27 88.32±3.77 13.24±3.47 4.36±0.43 35.01±10.69

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。近期并發(fā)癥開放組血清腫3例，尿潴留1例，切口感染2例，病原學(xué)檢查均為金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)過換藥并二期縫合后均愈合；腔鏡組有血清腫1例，尿潴留1例，無切口感染。遠(yuǎn)期并發(fā)癥開放組慢性疼痛5例，4例經(jīng)過保守治療后緩解，其中1例手術(shù)取出補(bǔ)片后愈合，出現(xiàn)復(fù)發(fā)1例；腔鏡組無復(fù)發(fā)病例。表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腹股溝疝的原因復(fù)雜而多樣，修補(bǔ)以及手術(shù)的難度大，復(fù)發(fā)率高。腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)根據(jù)補(bǔ)片置入層次可分為腹橫筋膜前的肌前修補(bǔ)和腹橫筋膜后的腹膜前修補(bǔ)術(shù)[5]，手術(shù)后腹股溝管或腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)與層次關(guān)系紊亂，補(bǔ)片植入后與周圍肌肉、皮膚組織產(chǎn)生瘢痕粘連。本組疝患者均為單純縫合修補(bǔ)術(shù)及腹股溝管的肌前修補(bǔ)術(shù)，無腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)病例，經(jīng)后入路腹腔鏡植入補(bǔ)片，完全覆蓋恥骨肌孔，可以避開前入路瘢痕組織，是治療此類疝的良好指征[6]。本組運(yùn)用開放手術(shù)經(jīng)前入路進(jìn)行修補(bǔ)時，部分患者腹股溝結(jié)構(gòu)破壞，補(bǔ)片致密粘連，往往操作困難。因此對于有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，利用腹腔鏡利器進(jìn)行疝的微創(chuàng)治療是安全、可行的，當(dāng)然在術(shù)式的選擇上需個體化治療。對于一個單純擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)及Lichtenstein修補(bǔ)患者術(shù)后疝選擇TAPP和TEP均可，具體方法取決術(shù)者經(jīng)驗(yàn)[7]，本組使用 TAPP 成功完成操作。網(wǎng)塞平片術(shù)時因網(wǎng)塞被植入腹膜前間隙，選用TEP往往會因腹膜破損導(dǎo)致手術(shù)中轉(zhuǎn)，故選擇TAPP治療方法更為合理[8]。但在應(yīng)對多次復(fù)發(fā)的患者時，腹膜內(nèi)置網(wǎng)修補(bǔ)法IPOM則是一種不可忽略的選擇[9]。隨著腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)普及，腹膜前間隙修補(bǔ)后復(fù)發(fā)疝會逐漸增多，故選用開放前入路進(jìn)行此類復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)較為合理[10]。成本效益及患者的滿意度對術(shù)式的選擇上起著重要影響。在這項(xiàng)研究中，腹腔鏡組的住院時間明顯短于開腹組，有學(xué)者認(rèn)為，住院時間長短常受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源及醫(yī)改政策的影響，不能作為術(shù)后恢復(fù)情況的評估，但它一定程度上我們可以通過減少住院費(fèi)用，提高患者的滿意度。腹股溝疝患者經(jīng)過開放前路入手術(shù)，常因腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)改變及補(bǔ)片瘢痕粘連，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，出血量較多，而腹腔鏡運(yùn)用的是 “后入路”的手術(shù)路徑，簡化操作步驟。本文中腹腔鏡組出血量/手術(shù)時間明顯少于開放組，考慮手術(shù)時間的長短與術(shù)者的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)要有數(shù)十至上百例的操作經(jīng)驗(yàn)[11]，學(xué)習(xí)曲線較長，但目前通過網(wǎng)絡(luò)及會議的經(jīng)驗(yàn)和視頻交流，一定程度上可以縮短學(xué)習(xí)曲線，當(dāng)然可以隨著我國外科醫(yī)生進(jìn)行的手術(shù)例數(shù)的增加及手術(shù)方法技巧的提升，手術(shù)治療時間會也明顯縮短。腹腔鏡組與開放性組相比，在術(shù)后血清腫、尿潴留、急性疼痛方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡組的切口感染及術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率更低，因此，在總并發(fā)癥上腹腔鏡組與開放組有明顯的差異。腹腔鏡手術(shù)可以減少或避免廣泛解剖或分離軟組織的需要，且其戳孔遠(yuǎn)離手術(shù)野并在密閉空間操作，可減低感染相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率。開放組1例切口感染，分析原因主要是原切口纖維疤痕形成愈合能力差，加上切口長時間暴露增加感染風(fēng)險，經(jīng)過換藥二期縫合后均愈合。兩組在術(shù)后腹股溝區(qū)急性疼痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而腹腔鏡組的術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛發(fā)生率低于開放無張力組，對解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不清、釘槍固定時固定點(diǎn)過多及固定位置不正確是導(dǎo)致患者術(shù)后慢性疼痛的重要原因[12]，而腹腔鏡具有高清和放大的視野，游離外側(cè)間隙時重視對生殖股及股外側(cè)皮神經(jīng)表面筋膜的保護(hù)，采用醫(yī)用膠水固定補(bǔ)片，避免用疝釘合器固定而引起神經(jīng)損傷。有研究表明，手術(shù)方式的選擇及手術(shù)自身修補(bǔ)技術(shù)的使用不當(dāng)與術(shù)后復(fù)發(fā)率有一定相關(guān)性，另外補(bǔ)片大小和固定方式選擇也是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要影響因素[13-16]。

綜上所述，腹腔鏡治療腹股溝疝安全可行，具有術(shù)中出血少、住院時間短、切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，但要求手術(shù)醫(yī)生謹(jǐn)慎的術(shù)前評估，合理選擇手術(shù)方式及補(bǔ)片。對于具備有豐富腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生工作來說，運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行疝修補(bǔ)手術(shù)可以獲得與開放相同的效果。