關節鏡半月板成形術聯合功能鍛煉對膝關節半月板損傷的療效及關節功能影響研究

局來提·艾熱提，阿里木江·阿不都熱合曼，游建軍

(新疆阿克蘇地區第一人民醫院，新疆 阿克蘇 843000)

0 引言

半月板損傷不僅造成膝關節疼痛，還會導致膝關節不穩以及早期關節退變。保守治療因不能解除絞索及改善膝關節，進而繼發創傷性骨關節炎，對膝關節功能影響較大[1]。因此目前臨床上多傾向于早期手術治療。傳統的手術方法關節鏡下將破裂的半月板切除，該手術方式不僅創傷大，術后恢復慢，且半月板切除后再生能力差，導致膝關節緩沖裝置消失，可造成早期關節退變。而隨著關節鏡技術的不斷成熟，關節鏡下半月板縫合修復成形術以其切口小、手術創傷小、感染機會少、康復快、逐漸成為治療半月板損傷的首選方法[2]。我院選取2018年4月至2018年10月入院接受治療的56例膝關節半月板損傷患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年4月至2018年10月收治的膝關節半月板損傷患者共56例，將其隨機分組，給予關節鏡半月板成形術聯合功能鍛煉干預措施組為研究組，研究組28例患者年齡分布居于23-52歲之間，平均年齡為(30.91±1.26)歲；給予常規護理干預措施組為參照組，參照組28例患者年齡分布居于24-53歲之間，平均年齡為(30.17±1.46)歲；對比兩組膝關節半月板損傷患者關節功能。所有患者的基本資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

研究組：(1)關節鏡半月板成形術。患者仰臥位硬膜外麻醉。通過患者高位前外側的入路將關節鏡鏡頭置入，之后按照規范操作將操作器械置入。按次序檢查整個關節，治療相應的合并損傷，通過探查后，將半月板縫合器置于損傷的半月板對側入路，根據損傷的情況可采用垂直褥式，水平褥式，或者兩種方式結合的方法縫合經過刨刀新鮮化創面的半月板。(2)功能鍛煉。患者術后的功能鍛煉主要分為7個階段：一是股四頭肌的收縮鍛煉：康復人員在術后第2天要叮囑患者，每天做3組收縮股四頭肌20次的運動，持續康復訓練14天；二是康復人員在術后的第3天至第5天，在仰臥體位的的情況下患者先進行被動的抬高運動，之后視患者的實際情況過渡到主動的抬高運動，每次20次抬高，每天3組，之后每天比前一天每1組增加10次，直到每天1組50次；三是進行膝關節的主動屈伸運動；四是漆關節的負重訓練，直至患者可以下地自行行走。

參照組患者予以手術治療和基礎術后護理。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者干預前后的關節功能。詳細記錄相關數據并比較。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 通過術后3年的跟蹤回訪取得兩組關節功能恢復情況

干預完成后，觀察組關節功能情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組關節功能恢復情況對比(±s,分)

表1 兩組關節功能恢復情況對比(±s,分)

組別 n 術后1年 術后2年 術后3年觀察組 28 91.64±0.57 91.94±0.81 92.04±0.86對照組 28 86.93±0.29 81.42±0.27 80.29±0.15 t / 17.8099 16.0774 19.0781 P / 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

半月板具有多種作用，可以增加關節的吻合度，提高關節穩定性。緩沖膝關節壓力。半月板主要成分為彈性纖維軟骨，在負重時可以產生一定的形變，從而緩沖骨頭間的直接碰撞。潤滑膝關節以及為關節軟骨提供營養。半月板全切后，關節的摩擦力會增加20%。提高膝關節神經-肌肉控制能力。半月板上有很多感受空間運動的本體感受器，尤其是前、后角，如此在膝關節運動中，給我們大腦不停反饋膝關節的運動參數，比如空中位置、運動速度、活動角度等，這樣我們的運動才更協調、更高效。半月板損傷是臨床常見的一種疾病，半月板損傷一般來說可以分為以下幾類：(1)縱向撕裂：也稱環行撕裂，橫斷面像顯示撕裂線沿環方向呈弧形，可延及一個或兩個部位，甚至從前角一直延續到后角。縱向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現。垂直撕裂線連接半月板的上下關節緣。水平狀撕裂MRI表現類似Ⅱ級MRI表現，橫斷面根本無法顯示，矢狀面或冠狀面像上若無半月板形態改變，容易誤診為變性。(2)半月板桶柄狀撕裂：矢狀面像上半月板體部失去正常的雙凹鏡形態，前后角萎縮或截斷并見信號改變，在近髁間嵴層面見低信號的半月板碎片。冠狀面像上半月板分為兩個部分，原位部分明顯萎縮，向內移位半月板碎片位于髁間棘旁。(3)半月板橫向撕裂：或稱放射狀撕裂，其撕裂線只有垂直型而無水平型，多見于外側半月板體部。橫向撕裂線可從半月板的游離緣直達囊緣，矢狀面和冠狀面像通常只有1-2個層面顯示高信號的撕裂線，若撕裂線與層面平行則可能漏診。(4)半月板斜向撕裂：介于橫向和縱向撕裂，其撕裂線從半月板游離緣斜向彎入，呈現鸚鵡嘴樣改變。矢狀面像顯示撕裂斜行，延及上下關節緣或一側關節緣，形成以前部或后部為基底的瓣樣結構。(5)半月板邊緣撕裂：邊緣撕裂發生在半月板的囊緣。囊緣的結構較為復雜，鄰近的板股韌帶、副韌帶、腘肌腱、滑囊等結構可能造成假象。為此，要求半月板的MRI檢查必須包括整個半月板區域，并且行各個方位和各種序列的成象。矢狀面和冠狀面結合可顯示半月板的各個部位，并且很容易消除臨近結構的干擾；多種序列成像則保證其敏感性，必要時予以造影檢查。(6)半月板多形性撕裂：多形性撕裂是一種復雜性撕裂，由兩條或兩條以上的撕裂線組成，多條撕裂線可互不關聯，也可相互交錯或重疊，例如縱行撕裂與橫行撕裂或斜行撕裂交錯，或者是縱向撕裂的水平撕裂和垂直撕裂交錯。若是撕裂線超過兩條，則很容易發生半月板易位和游離。半月板損傷是一種常見的膝關節損傷，我院的總體治療需求量約100臺。由于損傷后不僅造成膝關節疼痛，還會導致膝關節不穩以及早期關節退變[3]。因保守治療不能解除絞索及改善膝關節，進而繼發創傷性骨關節炎，對膝關節功能影響較大。因此目前臨床上多傾向于早期手術治療。傳統的手術方法關節鏡下將破裂的半月板切除，該手術方式不僅創傷大，術后恢復慢，且半月板切除后再生能力差，導致膝關節緩沖裝置消失，可造成早期關節退變。關節鏡下半月板縫合修復成形術以其切口小、手術創傷小、感染機會少、康復快、逐漸成為治療半月板損傷的首選方法[4]。因此開展此項技術十分必要。隨著關節鏡技術的發展，通半月板損傷治療有了很大進展[5]。最早在1976年，Lkeuchi等首先對1例半月板損傷的患者進行了關節鏡下縫合。在國內，該技術最先在北京、上海等大城市得到應用，都獲得了滿意的療效[6]。此后隨著關節鏡技術在國內的發展，該技術也逐漸在國內發達地區的大型三甲醫院推廣應用。通過關節鏡縫合修復成形損傷的半月板，切口小，并且能夠在鏡下進行全程監控直視，有利于早期功能鍛煉。尤其在半月板后角的損傷，關節鏡下半月板縫合技術更是有著明顯的優勢。此外關節鏡下還能同期處理關節內其他損傷病變。因此該項技術具有較好的先進性和科學性。與傳統的開放式半月板切除手術相比，關節鏡下縫合修復半月板損傷有著較好的安全性和有效性。首先其微創入路，創傷小，出血少，避免大面積剝離肌肉，術后瘢痕小，降低了關節粘連的風險。有效地減少了損傷腘窩部重要神經血管的風險，還能夠同時處理膝關節內的合并損傷。術后在醫生指導下，逐步開展患腿負重、負重多少、膝關節彎曲角度限制等，最后的康復訓練非常重要，恢復關節的神經肌肉本體感覺，強化關節周圍肌力。國內外均有文獻報道比較關節鏡下治療半月板損傷縫合修復成形術和開放性手術縫合半月板的療效。Sabat等對47例半月板損傷的患者進行了1年的隨訪，其中27例為開放組，29例為關節鏡組，結果顯示關節鏡組與開放組均有較好的療效，而關節鏡組創傷明顯小于開放組。刑寶瑞等對31例行傳統開放手術和34例行關節鏡下手術的患者進行了全面的對比研究，結果顯示關節鏡組手術時間、切口長度、術中出血量、血管神經損傷情況方面、Lysholm評分改善情況等方面均優于傳統開放手術組。

因此，關節鏡下半月板縫合修復成形術具有較好的安全性和有效性，與現有的同類技術相比具有一定的優勢。