超聲聯合HR-MRI評價頸動脈易損斑塊的臨床價值

李丹，周曉敏，王琳娜，吳歡歡，張東升，嚴雪嬌*

(1.陜西省交通醫院B超室，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫院MRI室，陜西 西安 710068)

0 引言

腦卒中已經成為我國致殘率第一、致死率第二的高發疾病[1]，約15%的腦卒中事件與頸動脈粥樣硬化病變有關[2]。頸動脈斑塊破裂形成栓子可導致缺血性腦卒中，因此，準確判斷頸動脈易損斑塊有助于及早預防腦卒中事件的發作。超聲及高分辨磁共振(High resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)血管壁成像在評估頸動脈易損斑塊方面各有優勢，然而單獨任何一種方法的靈敏度及特異度均不夠理想[3,4]。因此，本研究收集69例前循環癥狀性患者，探討超聲聯合HR-MRI檢查在檢測頸動脈易損斑塊中的臨床價值，以期為臨床診治提供可靠依據。

1 材料與方法

1.1 一般材料

回顧性分析本院2017年12月至2020年1月神經內科缺血性腦卒中病例。根據中國急性缺血性腦卒中診治指南2018版納入頸動脈供血區短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)及急性缺血性腦卒中患者，所有患者入院后均行頸部血管多普勒超聲及HR-MRI頸部血管壁成像。排除標準：影像學檢查明確證實后循環缺血性腦梗死患者；嚴重心、肺、腎功能不全及MRI禁忌證者；存在潛在的心源性栓塞來源患者；顱腦MRA顯示癥狀側大腦前、中動脈狹窄>50% 或閉塞；非動脈粥樣硬化性顱內血管病變、腫瘤或感染性病變患者。通過查閱病歷獲取患者性別，年齡，血管危險因素(高血壓，糖尿病，高脂血癥和吸煙狀況)，并于入院24h內完成血常規、血凝分析、生化全項、同型半胱氨酸及糖化血紅蛋白水平測定等。根據近期(7天內)顱腦DWI序列顯示是否存在同側供血區域高信號將患者分為陽性梗死組和無梗死組。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI數據采集

采用3.0T Philips Ingenia磁共振掃描儀，32通道頭顱線圈。所有患者入院后均行常規腦MRI檢查(DWI，T1WI，T2WI，FLAIR)，在癥狀出現后1周內行HR-MRI掃描，掃描內容包括：TOF-MRA血管成像，黑血成像技術，T1WI/PDWI Vista成像技術，3D-T2 Drive, 3D-SNAP序列；全序列掃描時間約50min。成像參數：3D TOF-MRA，重復時間(TR/TE) = 20/3.6ms，翻 轉 角 度=18°，FOV=180mm×180mm，矩陣=256×256，層厚=0.5mm。黑血技術HR-MRI每個序 列 掃 描2層，序 列 包 括:(1)T1WI，TR/TE = 700/14ms，FOV= 80mm×80mm，矩陣=256×256，層厚=2mm，層間隙=0.5mm；(2)T2WI，TR/TE= 2500/67ms，FOV= 80mm×80mm，矩陣=256×256，層厚=2mm，層間隙=0.5mm；(3) PDWI：TR/TE= 2400/17ms，FOV=80mm×80mm，矩陣=256×256，層厚=2mm，層間隙=0.5mm。

1.2.2 超聲數據采集

頸動脈超聲檢查儀采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為5-12MHz, 分別檢查雙側頸總動脈、頸內動脈，重點觀察頸總動脈分叉處及頸內動脈起始處各壁的內膜厚度及斑塊情況，根據二維聲像圖特點測量內中膜厚度及斑塊大小，觀察記錄斑塊表面、內部形態及回聲特征，彩色多普勒血流成像記錄斑塊內血流表現及斑塊處血流走形情況。

表2 超聲、HR-MRI及超聲聯合HR-MRI對不同性質斑塊診斷價值(%)

1.2.3 圖像數據后處理分析

HR-MRI及超聲中的動脈粥樣硬化斑塊定性指標由兩位高年資主治醫師進行評估，如有分歧則經協商解決。按照美國心臟協會(American Heart Association，AHA) 頸動脈粥樣硬化斑塊MRI分型標準[5]，將頸動脈斑塊分為8型；Ⅰ-Ⅱ型，管壁厚度接近正常，管壁無鈣化；Ⅲ型，彌漫性或偏心性內膜增厚但無鈣化；Ⅳ-Ⅴ型，含有脂質核或壞死并被覆纖維帽的斑塊，可伴有鈣化；Ⅵ型，斑塊表面有破潰，或斑塊內出血，或血栓形成；Ⅶ型，鈣化斑塊;Ⅷ型，無脂質核的纖維斑塊，可伴少量鈣化；將AHA中Ⅳ-Ⅵ型定義為易損斑塊，其余斑塊定義為穩定斑塊[6]，利用RadiAnt DICOM Viewer 5.0.1軟件觀察斑塊性質：包括斑塊內鈣化、出血、脂質核、纖維帽。超聲檢查根據斑塊回聲學特征分為：①低回聲斑塊：內部脂質成分為主，纖維帽薄；②中等回聲斑塊：內部以纖維為主，纖維帽較厚；③強回聲斑塊：內部以鈣化為主；④混合回聲斑塊：有上述兩種以上回聲的斑塊混合或伴出血。將低回聲斑塊、含有血栓及表面潰瘍的混合回聲斑塊定義為易損斑塊；表面光滑、形態規則的強回聲或者中等回聲斑塊定義為穩定斑塊[7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，服從正態分布數據使用平均值±標準差，不符合則用中值(四分位數間距)表示；分類數據表示為計數或百分比。服從正態分布的連續變量使用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，非正態分布的連續變量采用Wilcoxon秩和檢驗，分類數據采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 超聲或HR-MRI對易損斑塊的診斷價值

最終納入陽性梗死組患者48例，無梗死組患者21例，兩組患者人口學及一般臨床資料見表1，兩組患者性別、年齡、吸煙、收縮壓、舒張壓、甘油三脂、總膽固醇差異無統計學意義。陽性梗死組低密度脂蛋白及同型半胱氨酸明顯高于無梗死組(P<0.05)。48例陽性梗死組患者HR-MRI檢出存在頸動脈易損斑塊者(圖1)42例，檢出率85.4%(41/48)，易損斑塊57塊，35塊位于頸總動脈分叉處，占61.4%(35/57)；余7例患者頸動脈存在穩定斑塊(圖2)。21例無梗死組患者頸動脈檢出穩定斑塊16例，檢出率為76.2%(16/21)，易損斑塊4例，1例患者頸部HR-MRI未見異常。陽性梗死組48例患者超聲檢出易損斑塊34例(圖3a-3c)，檢出率70.8%(34/48)，發現易損斑塊44塊，35塊位于頸總動脈分叉處，占79.5%(35/44)，檢出頸動脈穩定斑塊者13例(圖3d)，頸動脈未見異常1例。無梗死組21例患者超聲檢出穩定斑塊14例，檢出率為66.7%(14/21)，檢出易損斑塊4例；3例者患者頸動脈超聲未見異常。

表1 癥狀性頸動脈患者人口學及臨床資料

圖1 男性，67歲，突發右側肢體活動不靈8h；1a-b：HR-MRI顯示患者左側頸內動脈長節段不穩定斑塊形成合并血栓；1c-d顱腦MRI顯示左側額葉急性腦梗死。

圖2 男性，54歲，2天前站立不穩并意識不清，持續半小時后緩解；2a：MRI頸部血管成像顯示左側頸內動脈起始部局部管腔略狹窄；2b-2d：HR-MRI顯示患者左側頸內動脈起始部可見偏心性等T1稍短T2信號斑塊，考慮為纖維斑塊。

圖3 a-3c 女性，74歲，一過性右上肢無力2天；3a：頸部血管超聲顯示左側頸內動脈起始部前后壁低回聲斑塊，表面毛糙，其內可見無回聲區；3b-3c：顱腦MRI顯示左側頂葉急性腦梗死。圖3d：男性，68歲，4天前出現發作性言語不清，每次持續半小時，偶伴左下肢行走拖拽。頸部血管超聲顯示右側頸動脈膨大處后壁強回聲斑塊并后方聲影。

2.2 超聲聯合HR-MRI對易損斑塊的診斷價值

48例陽性梗死組患者采用超聲聯合HR-MRI方法檢出易損斑塊47例，對易損斑塊的檢出率為95.8%(46/48)，明顯高于單純任何一種方法的檢出率，差異有統計學意義(P<0.05)。21例無梗死組患者采用超聲聯合HR-MRI方法檢出穩定斑塊18例，檢出率為85.7%(18/21)，高于單純超聲及HR-MRI方法但差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中常急性起病，患者迅速出現語言、肢體等功能障礙，重者可導致死亡，即使治療及時，也可能遺留不同程度的后遺癥，嚴重影響患者生活質量，對家庭和社會造成了巨大的經濟負擔。動脈粥樣硬化是導致腦卒中的基本病因，會導致管壁斑塊形成及管腔狹窄，常發生于頸動脈及椎-基底動脈系統。管腔狹窄及斑塊破裂均會導致卒中事件的發生，早期的研究多采用頸動脈狹窄程度作為患者風險的評估方法，然而最近一項大樣本研究發現頸動脈斑塊不穩定的組織學特征與腦卒中風險密切相關[8]，而且，易損斑塊可能比血管狹窄造成的血管病風險更大[9]。

易損斑塊具有較大的脂質壞死核心、薄的纖維帽、炎癥反應活躍、新生血管增多、內部有出血或表面潰瘍等病理學特征[10]。在斑塊本身的脆性和血流的沖擊下，易損斑塊較易破裂，導致血栓相關急性血管事件的發生。常規超聲可利用斑塊的回聲特征分析斑塊構成來判定是否為易損斑塊，富含脂質核心的斑塊呈均質低回聲，而不均質回聲則提示斑塊內可能存在壞死核心或內部出血。然而采用超聲評估斑塊回聲特點時受到檢查者主觀影響，對操作者依賴性較大，因此，超聲對易損斑塊的評估并不十分準確。研究顯示[11]超聲對頸動脈易損斑塊的靈敏度為73%，我們的研究結果與之基本一致。這可能源于部分患者頸部皮下脂肪較厚，致使管壁前壁的斑塊形態、回聲特點受混響偽像影響較大，導致檢查者不能準確判斷斑塊回聲特點。HR-MRI血管壁成像具有多參數多方位成像的優勢，能夠清晰顯示血管壁厚度、血管狹窄程度以及斑塊內的組織成分，在檢出易損斑塊方面具有較大的優勢。既往研究發現磁共振對易損斑塊的靈敏度及特異度均可達到80%-90%[12,13]。然而，磁共振檢查費用高昂，成像時間長并且存在部分檢查禁忌證，使得HR-MRI血管壁成像難以成為評估頸部血管斑塊成分的首選方法。本研究發現，對于有癥狀的陽性梗死組患者，超聲聯合HR-MRI能夠有效檢出易損斑塊，因此，對于有臨床懷疑會發生缺血性腦卒中的高危患者，如果常規超聲并未發現頸動脈存在易損斑塊，進一步行HRMRI非常有必要，有助于檢出易損斑塊，為臨床提供診療依據并指導臨床早期干預，有效減少缺血性腦卒中的發生。

我們的研究發現超聲、HR-MRI及超聲聯合HR-MRI對無梗死組穩定斑塊檢出率并無統計學差異，這可能源于無梗死組中存在較多TIA患者，或者部分缺血性卒中發病機制為隱源性[5]，這些患者頸部血管可能并無異常。此外，本研究中陽性梗死組患者同型半胱氨酸及低密度脂蛋白均明顯增高。低密度脂蛋白是易損斑塊的獨立風險因素[14]，而且研究顯示[15]易損斑塊患者血漿同型半胱氨酸水平高于非易損斑塊患者。易損斑塊可引起炎性細胞及促炎因子的高表達[16]，并且引起纖維膜基質降解破壞[17]，加速斑塊的破裂，這可能是同型半胱氨酸在陽性梗死組患者中增高的原因之一。

本研究存在以下局限性，首先，易損斑塊只考慮了斑塊內組織成分而未考慮斑塊內炎癥因素。其次，本研究雖然采用了比較嚴格的排除標準盡可能除外心源性卒中等因素，但缺血性腦卒中發病機制復雜，今后的研究需要進一步分層細化病因。

總之，本研究發現超聲聯合HR-MRI能夠有效檢出易損斑塊，提示臨床診療過程中，可根據患者病情及經濟條件合理選擇檢查方法，提早發現易損斑塊，減少缺血性腦卒中的發生。