如意金黃散“方”與“劑”的歷史沿革

李秀巖，王艷宏，王科軍，呂邵娃，楊志欣，王銳，管慶霞，馮宇飛，李偉男，李永吉*

(1.黑龍江中醫藥大學 北藥基礎與應用研究教育部重點實驗室，黑龍江 哈爾濱 150040；2.濱州醫學院中西醫結合學院，山東 煙臺 264003)

如意金黃散是中醫外科經典名方之一，臨床應用廣泛，其最早詳細記載出于明代陳實功編著的《外科正宗》[1]，目前收錄于2015年版《中國藥典》一部[2]，處方為：天花粉(上白)十斤(5 kg)；大黃、黃柏、姜黃各五斤(2.5 kg)；白芷五斤(2.5 kg)；天南星、蒼術、紫厚樸、陳皮、甘草各兩斤(1 kg)；此方由于多數藥的色澤呈金黃色，故稱之為金黃散(《嵩崖遵生》卷十二)。《外科正宗》記載:“凡外科一切諸般頑惡腫毒，隨手用之，無不應效”,加上此方適應癥非常廣泛，又名金黃如意散或神效金黃散(《良朋匯集》卷五)。現代可用于治療靜脈炎、痛風性關節炎、藥物外滲性皮膚損傷、瘡瘍、流行性腮腺炎、帶狀皰疹、糖尿病足潰瘍等病。本文針對查閱到的104本中醫古籍中金黃散的處方組成、劑量配比和劑型方面內容進行比較，對其歷史沿革做一總結，不僅可以弘揚古代傳統方劑的應用，還可以為其二次開發提供依據。

1 如意金黃散歷史沿革

1.1 處方原方出處

以“金黃散”為主題詞，于中醫智庫、中醫古籍全文等數據庫中檢索到涉及的中醫古籍共104本，很多古籍記載的金黃散與現今的如意金黃散組方差異較大，比如《本草綱目》[3](四)和《婦人大全良方》[4]中記載的金黃散均出自于《婦人經驗方》，組方為川大黃、粉草；《景岳全書》[5](五)中記載的金黃散組方為滑石粉和甘草；《博濟方》[6]中記載的金黃散組分為蒲黃、延胡索和桂心；如果以“如意金黃散”為主題詞，檢索到涉及的中醫古籍29本，其中對其組方、制法及功效論述完整的有9本，分別是明代的《外科正宗》[1]、清代《奇方類編》[7]、《外科傳薪集》[8]、《外科方外奇方》[9]、《嵩崖遵生》[10]、《良朋匯集經驗神方》[11]、《醫宗金鑒·外科心法要訣》[12]、《時疫辨》[13]、《保赤新編》[14]8本書中均有較詳細的記載。這9本古籍中的組方雖略有不同，但均在《外科正宗》的原方基礎上略有加減。

1.2 組方和用量

本文將這9本古醫籍組方中各味藥材用量總結如下(見表1)。由表中可看出《奇方類編》中去掉姜黃，增加僵蠶，《外科傳薪集》中減少了大黃和天花粉的用量，去掉厚樸；《外科方外奇方》中去掉大黃和甘草，增加了石菖蒲、川郁金和生半夏；其余處方組成均為天花粉、大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、蒼術、紫厚樸、陳皮、甘草。方中各藥結構嚴謹，其中天花粉苦、寒，清熱瀉火，用量最大，為君藥；黃柏苦、寒，瀉火解毒；大黃，苦、寒、清熱瀉火；姜黃辛、苦、溫，行氣活血；白芷辛、溫，消腫止痛，共為臣藥；厚樸、陳皮、蒼術、天南星皆為辛溫，共為佐藥；甘草為佐使。此方雖用于陽癥瘡瘍，但辛溫的藥味和量均大于苦寒之藥。這正是由于辛溫之藥有發散行氣之功，可散邪于表，給邪以出路。在《奇方類編》中，改姜黃為僵蠶，則是為了提高方劑祛風止痛、化痰散結之功效。《外科方外奇方》在《外科正宗》的基礎上，加入石菖蒲、川郁金、生半夏，提高了方劑的行氣燥濕功效，消痞散結功效。

表1 不同醫書中如意金黃散處方用量比較

1.3 制劑和用法歷史沿革

古籍中如意金黃散的制備工藝均為曬干、制成細粉、瓷器收集，需注意的是很多古籍中強調勿令泄氣，現代研究也有人證實，此藥如未密封久置后，藥效大為降低，說明了此方中揮發性成分發揮了重要的作用。如意金黃散的現代劑型有下列幾種：

1.3.1 散劑

散劑是我國古老的劑型之一，最早見于張仲景的《傷寒雜病論》。外用散劑可因治療目的不同有不同的使用方法，常見方法有撒敷法、調敷法、吹敷法等。《理渝駢文》中提到“外治之理既內治之理”說明外用制劑也可對機體產生調理作用。歷代醫籍中如意金黃散均需根據辨證施治的原則，與相應賦性劑調制后使用，如以茶蜜同制，治療發熱未成膿者；以蔥蜜同制，治療大瘡已成者；以蔥酒煎調，治療漫腫無頭者；以蜜水調敷，治療風熱惡毒所生患；還可與鮮草藥汁調敷，如板藍根葉搗汁調和，治療天泡、火丹等。禤國維[15]依據中醫的辯證施治原則，將如意金黃散引調法分為用新鮮汁液調敷、蜂蜜水調敷、麻油調敷、綠茶水調敷、南天仙子與水調敷、凡士林調成軟膏，且調敷時宜中間留孔，提高療效。

1.3.2 膏劑

由于如意金黃散臨床使用時常需要調制后敷于患處，使用不便，而乳膏劑外觀平滑美觀，使用方便，故管延臣等[16]將如意金黃散中除大黃、生天南星外其余藥材用75%乙醇水浴回流提取，過濾回收后加入基質和大黃、生天南星的最細粉末制成水包油型乳膏劑。路錦玲[17]分別用水煎煮法和60%乙醇滲漉提取法制得如意金黃散浸膏，分別加入基質制成乳膏。采用小鼠足跎浮腫試驗和小鼠耳腫脹試驗對比以上兩種方法制得的如意金黃散乳膏抗炎消腫的作用，結果發現60%乙醇滲漉法制得的如意金黃散乳膏外觀較好，藥理作用最強。

1.3.3 凝膠劑

凝膠劑由于在皮膚的正常溫度下，可轉變為流動的液體，刺激性小，使用方便，是目前普遍受大家歡迎的劑型。童玉新[18]將如意金黃散用滲漉法提取浸膏，并與卡波姆等相關輔料混合制成凝膠劑，經體外滲透實驗證實其滲透性優于散劑，且藥效持久，使用方便。楊寧[19]將如意金黃散溶于8倍無水乙醇中回流提取后濃縮成浸膏，加入卡波姆制成如意金黃散凝膠，用于治療下肢急性丹毒患者，療效較好。

1.3.4 黑膏藥

黑膏藥是中醫藥傳統劑型之一，可使藥物作用于皮膚、透達于腠理、疏通經絡、調和氣血，達到“內病外治”的作用。趙洪武等[20]考察傳統法、滲漉法、超濾法、綜合法方法制備如意金黃散黑膏藥，結果綜合法制備的如意金黃散黑膏藥成分含量較高。采用放射性同位素示蹤法測定透皮速率和血藥濃度。測得如意大黃素黑膏藥100 h內，血藥濃度平穩，有緩釋功能。

1.3.5 膜劑

膜劑使用方便，成膜材料與人體相容性好，患者依從性高。劉占軍等[21]考察了醇超聲和回流兩種方法提取如意金黃散，結果證明乙醇回流法成分含量最高。并以殼聚糖接枝聚甲基丙烯酸甲酯共聚物為膜材，制備如意金黃散膜劑。同時還考察了不同接枝度與有效成分的釋放度的關系。

1.3.6 巴布劑

巴布劑是以水溶性高分子材料為基質，具有載藥量大、保濕性好、對皮膚無刺激等優點，是目前臨床常用劑型。彭艷梅[22]將如意金黃散超微粉制成如意金黃巴布膏劑，對比如意金黃散巴布膏和普通粉對二甲苯所致小鼠耳腫脹和醋酸所致小鼠扭體效果，結果證明如意金黃巴布膏的抗炎和鎮痛效果明顯優于普通粉。

2 現代藥理研究

2.1 治療皮膚膿腫作用機制

皮膚膿腫是由于致病菌的侵犯皮膚導致的炎癥，采用如意金黃散可有效治療皮膚膿腫。徐強[23]等人將50只大鼠隨機分成5組，除空白組外，其余四組均使用注射金黃色葡萄球菌的方法造成皮下膿腫模型。并采用如意金黃散加減酊劑、莫匹羅星軟膏等外敷藥物治療，觀察藥物對巨噬細胞標記物和髓過氧化物酶表達的影響。發現早期使用如意金黃散加減酊劑可通過調節局部促炎因子標記物(巨噬細胞標記物和髓過氧化物酶)的釋放，為護場形成提高條件。

2.2 對陽性瘡瘍的作用機制

陽性瘡瘍指熱毒積于體表，導致氣血凝滯、熱盛肉腐的瘡瘍性疾病。張遠哲[24]等選取40只大鼠，以夫西地酸乳膏為陽性對照藥，考察如意金黃散抗炎效果及對INF-γ表達的影響，結果如意金黃散組瘡瘍腫塊直徑明顯減小，病理形態也明顯好轉(P<0.05)。免疫組化實驗表明如意金黃散能降低INF-γ含量，發揮抗炎作用。

2.3 拮抗前列腺增生的作用機制

前列腺增生是一種以下尿路癥狀為主的疾病，目前發病機制普遍認為與生長因子、激素水平、炎癥反應等密切相關。劉明義[25]等將48只SD雄性大鼠隨機分為6組，每組8只。實驗組皮下注射丙酸睪酮造成前列腺增生模型，對照組注射生理鹽水。結果發現如意金黃貼高劑量組可明顯抑制P38,p-P38,NF-κBP65,p-NF-κBP65,STAT3,p-STAT3,JNK2的表達，并通過上調p-JNK的表達拮抗前列腺增生達到治療目的。

2.4 治療肛瘺的機制

肛瘺是肛管或直腸周圍膿腫破潰引起的病變。武國營等[26]將116例克羅病合并肛瘺患者隨機分為兩組，對照組和觀察組各58例。觀察組治療方案：英夫利昔單抗+非切割型掛線引流術+如意金黃膏外敷，對照組治療方案：英夫利昔單抗+非切割型掛線引流術。連續使用4周后發現，觀察組瘺口愈合時間均顯著低于對照組(P<0.05)，FGF-1、FGF-2、VEGF、EGF水平顯著增高，IL-1β、IL-12、TNF-α、IFN-γ水平顯著降低,故推測治療肛瘺的機制為增加細胞因子表達及降低炎癥因子水平。

2.5 治療糖尿病足潰瘍的機制

糖尿病足潰瘍是由于氣陰兩虛引起熱毒腐蝕類疾病。巴元明[27]等對比天樓解毒消腫散、莫匹羅星組和如意金黃散組對大鼠糖尿病足潰瘍模型的作用，結果發現這3種藥物均可明顯升高VEGF蛋白、HIF-1α及MVD的表達，從而促進創面愈合。

3 小結

如意金黃散在使用方法上，中藥散劑可依據治療目的不同有不同的使用方法，例如撒敷法、調敷法、吹敷法等。古方中如意金黃散依據中醫的辯證施治原則，需用蜂蜜、麻油、綠茶水、凡士林等調成軟膏涂于患處。而現代臨床應用中，極易由于患者認知方面的局限性，依從性差，從而導致影響療效。此外，貼敷時，由于保濕的需求要覆蓋紗布增加貼敷時間，操作繁瑣，使用極不方便。故有人將其制成膏劑、貼劑、巴布劑、膜劑等現代外用劑型，增加了如意金黃散的適應性。但此類現代劑型最大的缺點是載藥量低，故如意金黃散需用有機溶劑(多是乙醇)提取后，方可制成制劑。此外，乙醇提取物與原散劑療效是否一致，還有待進一步驗證。

在制劑方面，將如意金黃散制成現代劑型的最大瓶頸是如何在保證原方物質基礎不變的情況下，將有效成分富集，降低藥物的劑量。基于古方中多次提到用酒做藥引可增加療效，故多篇文獻采用乙醇回流提取或滲漉提取法，但這兩種方法都會導致揮發油的損失，根據古方中“勿令泄氣”的說法推斷，揮發油應發揮一定的藥效作用，故揮發油的作用機制及如何在提取過程中保留揮發油還有待進一步研究。

藥理學方面，如意金黃散在中醫外科應用廣泛，現有的研究機制主要集中在皮膚膿腫、陽性瘡瘍、前列腺增生、肛瘺、糖尿病足潰瘍等方面的治療，對其他外科疾病的作用機制還有待于深入挖掘。