全髖關節置換術后并發急性下肢動脈栓塞1例報道

張玲，錢坤，陳寅，徐亮，解靜

(臨沂市人民醫院創傷外科二病區，山東 臨沂 276000)

0 引言

隨著我國進入老齡化社會，我國“老年病”的問題也越來越突出，隨著年齡增加，軟骨磨損，股骨頭無菌性壞死的發生率也日益增高。伴隨著社會醫療條件的提高以及生活期望值的提高，髖關節置換術已成為治療股骨頭無菌性壞死的一種常見手術方式。由于技術的進步，較少出現危及生命的并發癥[1]。下肢急性動脈栓塞發生率及其罕見，一旦發生卻是全髖關節置換術后最嚴重的并發癥之一[2]，臨沂市人民醫院創傷二科在行1例全髖關節置換術時,術后患者并發了急性下肢動脈栓塞,現總結后報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

女，70歲，因“左髖關節疼痛伴活動受限3年”入院。

既往史：既往40年高血壓病史，于2017年2月26日因“右髖關節疼痛伴活動受限3年”入院，行右側全髖關節置換。

入院體格檢查：患者左下肢跛行明顯，左側髖關節無腫脹，左側髖部壓痛(+)，左側髖關節活動度受限。左下肢皮膚感覺無異常，雙膝、踝關節活動尚可，左下肢肢端血運欠佳，病理征陰性。右髖部可見右髖全髖關節置換術后遺留約10cm手術瘢痕。

輔助檢查：X線片(2018年03月20日，臨沂市人民醫院)：右側人工髖關節置換術后，左側股骨頭壞死(圖1)。術前心臟彩超、心電圖(ECG)、腹部彩超、雙肺CT平掃等檢查未見明顯異常，術前檢查：肝功能、腎功能、血常規、電解質、血沉(ESR)、 C-反應蛋白(CRP)等未見明顯異常，術前雙下肢動靜脈血管彩超示：雙下肢動脈硬化斑塊形成，雙下肢脛前及足背動脈血流欠連續。(圖2)請血管外科會診，患者具有發生DVT的極高危風險，根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]進行抗凝治療。

圖1 髖關節X線正位片示：右側人工髖關節置換術后，左側股骨頭壞死

圖2 雙下肢血管彩超示：雙下肢動脈硬化斑塊形成，雙下肢脛前及足背動脈血流欠連續。

入院診斷：1.股骨頭無菌性壞死(左側)；2.右側人工髖關節置換術后。

2 手術方法

患者采用腰硬聯合麻醉，患者麻醉成功后，于2018年3月21日9: 00行左側全髖關節置換術，取左髖后外側切口，術畢透視假體位置良好。(圖3)患者手術麻醉效果良好，生命體征平穩，術中失血量約300mL，輸液量1500mL，手術時長3個小時。Ⅰ類切口，患者高齡，術中植入假體，術后預防性使用抗生素頭孢呋辛1.5g靜滴Q8H。常規患者術后12h后給予依諾肝素4000IU皮下注射。

圖3 術后透視X線示：假體位置良好

3 結果

患者術后12h自覺左下肢疼痛、麻木，屈膝屈髖時疼痛減輕，值班醫師查體后予以鎮痛治療，病情有所好轉。但此后患者自述左足部燒灼樣疼痛。術后12h查體體征;左足部皮溫較對側降低，左踝關節以遠感覺減退，左側足背動脈未捫及波動。急查雙下肢血管動靜脈彩超示(圖4) ：左下肢動脈硬化并節段性閉塞，雙下肢動脈硬化斑塊形成。急行下肢血管、髂血管CTA檢查(圖5)示：左側股動脈、腘動脈節段性閉塞。左側脛前后動脈及腓動脈遠端充盈欠佳。診斷為“左下肢急性動脈栓塞”。請血管外科會診后。與患者及家屬溝通，積極術前準備，急診行“左股動脈切開取栓術+動脈內膜剝離術”，術中于左股動脈近端內取出動脈內取出長約2 cm的血栓，術中可見股動脈內壁大量粥樣硬化斑塊，予以清理。然后使用取栓導管沿股動脈向下探查，取出血栓約5.0 cm(圖6)，術中取出血栓送病理檢查(病理結果見圖7)，釋放動脈血流見血流通暢，手術過程順利，術畢見左下肢膚色轉紅，皮溫恢復，術后預防缺血再灌注損傷治療。

圖4 術后12h急診血管彩超結果示：左下肢動脈硬化并節段性閉塞，雙下肢動脈硬化并斑塊形成

圖5 下肢血管、髂血管CTA檢查示：左側股動脈、腘動脈節段性閉塞。左側脛前后動脈及腓動脈遠端充盈欠佳

圖6 術中取栓約5cm

患者出院時左下肢感覺恢復，肌力4+級，但由于左下肢肢體末端缺血時間過長，致左足跟外側可見約3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm的竇道，深達骨質，跟骨外露，少量滲出；左足踇趾遠節缺如，左踝背伸活動受限，左足背動脈搏動微弱，左下肢末端血運尚可(圖7)。

圖7 左足跟外側可見約3.0cm×3.0cm×3.0cm的竇道，深達骨質，跟骨外露，少量滲出；左足踇趾遠節缺如，左踝背伸活動受限，左足背動脈搏動微弱，末端血運尚可。

4 討論

隨著醫療技術發展，文獻報道髖關節置換術后血管并發癥的發生率僅為0.2%-0.3%[4]。這說明急性動脈血栓形成的發生率極為罕見。急性下肢動脈血栓形成是指栓子自近側動脈壁、心臟脫落或自外界進入動脈，被血流推向遠側，阻塞遠端動脈血流而導致肢體缺血、壞死的一種病理過程，發病急驟[5]。臨床醫生必須分析導致這種情況的各種危險因素，如血管病史，包括吸煙和周圍血管疾病[4]、骨盆、股骨畸形和髖臼或骨盆骨折。Duparcunder等人通過研究，解釋了損傷的機制，主要分為三類：(1)脫位和復位操作導致的血管伸長和扭轉，股動脈造成隱性的機械性損傷而誘發下肢動脈栓塞[5]。(2)Hohmann拉鉤尖端的持續壓力。(3)血管損傷(常見于翻修手術中)。此外，除了手術直接造成的創傷外，硬化的動脈有可能過度擴張，而造成內膜撕裂和血栓形成[6]。手術中可能會因髖關節操作而導致血管撕裂[7]。電刀使用不當的熱反應可能會導致動脈損傷而發生閉塞[8]。發生急性下肢動脈栓塞，可出現特征性的“6P”征，即疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻木(paresthesia)、無脈(pulseless)、運動障礙 (paralysis)、皮膚溫度變化(polpkiothermia)[9]。臨床多采用多普勒超聲檢查以及CTA。如果動脈栓塞診斷延誤，下肢缺血時間過長，易導致肢體末端缺血壞死。因此，必須在術前和術后采取必要的預防措施。在Calligaro等[10]的研究中，約44%的動脈損傷在整個髖關節置換手術中沒有被診斷出來。早期診斷是預防肢體缺血壞死甚至需要截肢的關鍵[6]。急性下肢動脈栓塞在治療過程中，最重要的目標是在于恢復患者阻塞的患肢血流。據文獻報到，發生急性下肢動脈栓塞后，取栓的最佳時間是栓塞發生后的12h內[11]。患者的截肢率與肢體缺血時間有關。取栓是治療動脈栓塞最有效的方法。治療的關鍵是早期診斷、及時有效的處理[12]。

本例患者發生急性下肢動脈栓塞的可能因素有：(1)患者術前左下肢血液循環較差：患者術前左髖關節疼痛，平時活動量極少，入院查體時左下肢皮膚溫度較右下肢低；(2)下肢血管病變：患者術前雙下肢血管彩超檢查示：雙下肢動脈硬化斑塊形成，雙下肢脛前及足背動脈血流欠連續。(3)本例患者手術時間較長：術中反復復位、應激導致患者血液高凝狀態；(4)術中牽引復位時對動脈造成機械性損傷：手術過程對髖關節進行復位時，反復軸向牽拉，導致原本短縮的動脈管壁張力過大而造成血管壁的隱性損傷。(5)全髖關節置換術，患者術前及術后抗凝措施不到位。患者術后開始抗凝時間間隔過長，造成血栓風險增加。因此，為降低發生急性下肢動脈栓塞的幾率，全髖關節置換術患者，入院時行Caprini評分，中高危患者，排除潛在出血風險后，術前應及時、序貫采取抗凝措施，對可能存在的高危因素進行有針對性的預防。例如加強患肢有效的功能鍛煉，術后即可使用下肢靜脈泵，指導其活動踝關節及進行小腿肌肉等長收縮訓練，促進靜脈血液回流，預防血液淤積及靜脈血栓形成。

全髖關節置換術后發生急性下肢動脈栓塞的并發癥雖然及其罕見，但一旦發生造成的后果卻十分嚴重。因此臨床醫生需要注意。手術操作時必須輕柔，以防血管壁發生醫源性損傷。術前詳細檢查，如果術中病人有血管損傷的危險時，術后即時復查下肢血管彩超是非常必要的。如果有肢體缺血跡象，必須盡早識別，及時處理。應加強對急性下肢動脈栓塞的認識，尤其對老年患者行全髖關節置換術且術前檢查有動脈粥樣硬化的患者應提高警惕。